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Doppio trattamento antipiastrinico fino a 72 ore dopo l'ictus ischemico

È stato dimostrato che il doppio trattamento antipiastrinico riduce il rischio di recidiva di ictus rispetto alla sola Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) quando il trattamento viene iniziato precocemente ( 24 ore o meno ) dopo un ictus acuto lieve.

L'effetto di Clopidogrel ( Plavix ) più Aspirina rispetto all'Aspirina da sola somministrata entro 72 ore dall'insorgenza dell'ischemia cerebrale acuta da aterosclerosi non è stato ben studiato.

In 222 ospedali in Cina, è stato condotto uno studio fattoriale in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, che ha coinvolto pazienti con ictus ischemico lieve o attacco ischemico transitorio ( TIA ) ad alto rischio di presunta causa aterosclerotica che non erano stati sottoposti a trombolisi o trombectomia.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale, entro 72 ore dall'insorgenza dei sintomi, a ricevere Clopidogrel ( 300 mg al giorno 1 e 75 mg al giorno nei giorni da 2 a 90 ) più Aspirina ( da 100 a 300 mg al giorno 1 e 100 mg al giorno al giorno nei giorni da 2 a 21 ) o Clopidogrel placebo più Aspirina ( da 100 a 300 mg al giorno 1 e 100 mg al giorno nei giorni da 2 a 90 ).

Non è stata riscontrata alcuna interazione tra questa componente del disegno dello studio fattoriale e una seconda parte che ha confrontato il trattamento con statine immediato con quello ritardato ( non riportato qui ).

L’esito primario di efficacia era un nuovo ictus e l’esito primario di sicurezza era il sanguinamento da moderato a grave, entrambi valutati entro 90 giorni.

Sono stati arruolati in totale 6.100 pazienti, di cui 3.050 assegnati a ciascun gruppo di studio.

L’attacco ischemico transitorio è stato l’evento qualificante per l’arruolamento nel 13.1% dei pazienti.

In totale il 12.8% dei pazienti è stato assegnato a un gruppo di trattamento non più di 24 ore dopo l’insorgenza dell’ictus e l’87.2% è stato assegnato dopo 24 ore e non più di 72 ore dopo l’insorgenza dell’ictus.

Un nuovo ictus si è verificato in 222 pazienti ( 7.3% ) nel gruppo Clopidogrel - Aspirina e in 279 ( 9.2% ) nel gruppo Aspirina ( hazard ratio, HR=0.79; P=0.008 ).

Sanguinamenti da moderati a gravi si sono verificati in 27 pazienti ( 0.9% ) nel gruppo Clopidogrel-Aspirina e in 13 ( 0.4% ) nel gruppo Aspirina ( HR=2.08; P=0.03 ).

Tra i pazienti con ictus ischemico lieve o attacco ischemico transitorio ad alto rischio di presunta causa aterosclerotica, la terapia combinata Clopidogrel e Aspirina iniziata entro 72 ore dall’insorgenza dell’ictus ha portato a un minor rischio di nuovo ictus a 90 giorni rispetto alla sola terapia con Aspirina, ma è stata associata a un rischio basso ma più elevato di sanguinamento da moderato a grave. ( Xagena2023 )

Gao Y et al, N Engl J Med 2023; 389: 2413-2424

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