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Terapia antiretrovirale di prima linea con inibitore proteasico vs inibitore non-nucleosidico della trascrittasi inversa e passaggio a più alta vs bassa carica virale in bambini infettati da HIV

I bambini con HIV rimangono in terapia antiretrovirale più a lungo degli adulti e quindi la durata della terapia antiretrovirale di prima linea e la tempistica del passaggio a quella di seconda linea sono domande chiave.

Uno studio ha valutato l’esito a lungo termine della terapia antiretrovirale di prima linea con l’inibitore della proteasi ( PI ) e l’inibitore non-nucleosidico della trascrittasi inversa ( NNRTI ) e i criteri per il passaggio alla seconda linea in base alla carica virale nei bambini.

Nello studio randomizzato e in aperto, è stata confrontata l’efficacia di due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa ( NRTI ) più un inibitore della proteasi versus due NRTI più un NNRTI, e del passaggio a terapia antiretrovirale di seconda linea a una carica virale di 1000 copie per mL versus 30000 copie per mL in bambini non-trattati in precedenza infettati con HIV da Europa e America del Nord e Sud.

L’assegnazione casuale al trattamento è stata stratificata per età, regione e per esposizione a terapia antiretrovirale perinatale.

L’esito primario era il cambiamento nella carica virale tra il basale e 4 anni e le analisi sono state condotte per intention-to-treat, definito come tutti i pazienti che hanno iniziato il trattamento.

Nel periodo 2002-2005, 266 bambini ( età mediana 6.5 anni ) sono stati assegnati in maniera casuale ai regimi di trattamento: 66 a ricevere inibitore proteasico e a passare a terapia di seconda linea a 1000 copie per mL ( PI-basso ), 65 a inibitore proteasico e passaggio a 30000 copie per mL ( PI-alto ), 68 a inibitore non-nucleosidico della trascrittasi inversa e passaggio a 1000 copie per mL ( NNRTI-basso ) e 67 a inibitore non-nucleosidico della trascrittasi inversa e passaggio a 30000 copie per mL ( NNRTI-alto ).

Il follow-up mediano è stato di 5.0 anni, e 188 ( 71% ) bambini sono risultati in terapia antiretrovirale primaria al termine dello studio.

A 4 anni, le riduzioni medie nella carica virale sono state -3.16 log(10) copie per mL per inibitore della proteasi versus -3.31 log(10) copie per mL per inibitori non-nucleosidici della trascrittasi inversa ( differenza -0.15 log(10) copie per mL; p=0.26 ) e -3.26 log(10) copie per mL per il passaggio alla soglia bassa versus -3.20 log(10) copie per mL per il passaggio alla soglia più alta ( differenza 0.06 log(10) copie per mL; p=0.56).

La resistenza a inibitore della proteasi è risultata poco comune e non è stato osservato un aumento nella resistenza a inibitore nucleosidico della trascrittasi inversa nel gruppo PI-alto rispetto al gruppo PI-basso.

La resistenza a inibitore non-nucleosidico della trascrittasi inversa è stata selezionata precocemente e circa il 10% di bambini in più ha accumulato mutazioni verso l’inibitore nucleosidico della trascrittasi inversa nel gruppo NNRTI-alto rispetto al gruppo NNRTI-basso.

Nove bambini hanno mostrato eventi di stadio C nella classificazione CDC, e 60 eventi avversi di grado 3/4; in entrambi i casi bilanciati nei gruppi di trattamento.

In conclusione, con tutte le strategie di trattamento sono stati raggiunti buoni esiti a lungo termine.
Il passaggio ritardato della terapia antiretrovirale basata su inibitore della proteasi potrebbe risultare accettabile nel caso in cui le opzioni farmacologiche future siano limitate, dal momento che il rischio di selezione di resistenza all’inibitore nucleosidico della trascrittasi inversa e all’inibitore della proteasi è basso. ( Xagena2011 )

PENPACT-1 ( PENTA 9/PACTG 390 ) Study Team, Lancet Infect Dis 2011; 11: 273-283



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