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Clorochina come chemioprofilassi settimanale o trattamento intermittente per prevenire la malaria in gravidanza

La resistenza a Sulfadossina - Pirimetamina minaccia l'efficacia del trattamento preventivo intermittente della malaria durante la gravidanza e devono essere identificati regimi alternativi.
Con il ritorno dell'efficacia della Clorochina nell'Africa meridionale, si è ipotizzato che la Clorochina come terapia intermittente o come chemioprofilassi settimanale sia più efficace di Sulfadossina-Pirimetamina per la prevenzione della malaria in gravidanza e gli esiti avversi materni e neonatali associati.

È stato condotto uno studio controllato in aperto, in un singolo centro, randomizzato presso il Ndirande Health Centre, Blantyre, nel sud del Malawi.
Sono state arruolate donne incinte ( prima o seconda gravidanza ) a 20-28 settimane di gestazione che erano HIV-negative.

Le partecipanti sono state assegnate in modo casuale a Sulfadossina-Pirimetamina intermittente ( due dosi di 1.500 mg di Sulfadossina e 75 mg di Pirimetamina, a 4 settimane di distanza ), Clorochina intermittente ( due dosi di 600 mg al giorno 1, 600 mg al giorno 2 e 300 mg al giorno 3 ) o profilassi con Clorochina ( 600 mg al giorno 1 e 300 mg ogni settimana ).

L'endpoint primario era la malaria placentare nella popolazione intent-to-treat modificata ( mITT ), che consisteva di partecipanti che hanno fornito dati istopatologici della placenta alla nascita.
Tra il 2012 e il 2014, sono state arruolate e assegnate a caso 900 donne, di cui 765 hanno fornito dati istopatologici e sono state incluse nell'analisi primaria.
108 donne ( 14% ) avevano malaria placentare, che era inferiore alla prevalenza prevista di infezione da malaria della placenta.

La protezione da malaria placentare non è stata migliorata dalla Clorochina come profilassi ( 30 su 259, 12%, avevano istopatologia positiva, rischio relativo RR 0.75 ) o terapia intermittente ( 39 su 253, 15%; RR 1.00 ) rispetto a Sulfadossina-Pirimetamina intermittente ( 39 su 253, 15% ).

In analisi aggiustate per età materna, età gestazionale al momento dell'arruolamento, utilizzo della zanzariera la notte prima dell'arruolamento, anemia all'arruolamento, e infezione da malaria all'arruolamento, le donne che assumevano Clorochina come profilassi avevano infezioni della placenta più basse del 34% rispetto a quelle assegnate a Sulfadossina-Pirimetamina intermittente ( RR 0.66 ).

La malaria clinica è stata riportata in 9 donne assegnate a Sulfadossina-Pirimetamina intermittente, 4 a Clorochina intermittente ( P=0.26 ) e 2 alla profilassi con Clorochina ( P=0.063 ).

L'anemia materna è stata osservata in 5 donne assegnate a Sulfadossina-Pirimetamina intermittente, 15 a Clorochina intermittente ( P=0.038 ) e 6 alla profilassi con Clorochina ( P maggiore di 0.99 ).

È stato registrato un basso peso alla nascita per 31 bambini nati da donne assegnate a Sulfadossina-Pirimetamina intermittente, 29 a Clorochina intermittente ( P=0.88 ), e 41 alla profilassi con Clorochina ( P=0.28 ).

4 donne assegnate a Sulfadossina-Pirimetamina intermittente hanno manifestato eventi avversi probabilmente correlati al prodotto in studio rispetto a 94 donne assegnate a Clorochina intermittente ( P minore di 0.0001 ) e 26 assegnate alla profilassi con Clorochina ( P minore di 0.0001 ).
3 donne hanno presentato eventi avversi gravi o potenzialmente letali legati al prodotto in studio, tutte assegnate a Clorochina intermittente ( P=0.25 ).

La Clorochina somministrata come terapia intermittente non ha fornito una protezione migliore dalla malaria e dai relativi effetti avversi rispetto a Sulfadossina - Pirimetamina intermittente in un ambiente ad elevata resistenza a Sulfadossina-Pirimetamina.
La chemioprofilassi con Clorochina potrebbe fornire benefici nella protezione contro la malaria durante la gravidanza, ma per confermare questi risultati sono necessari studi con campioni di dimensioni maggiori. ( Xagena2018 )

Divala TH et al, Lancet Infectious Diseases 2018; 18: 1097-1107

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