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Infarto miocardico acuto : l’angioplastica primaria da preferire alla trombolisi anche negli ospedali privi di cardiochirurgia

Gli interventi coronarici percutanei ( PCI ) sono un importante gruppo di tecniche nel trattamento dei pazienti con malattie cardiovascolari.
Inizialmente limitati all’angioplastica a palloncino , denominata PTCA ( percutaneous transluminal coronary angioplasty ) ora gli interventi coronarici percutanei comprendono altre tecniche in grado di revertire restringimenti a livello delle coronarie ( aterectomia rotazionale, aterectomia direzionale, aterectomia di estrazione , angioplastica laser , impianto di stent ).

Nel corso degli ultimi anni si è cercato di verificare l’impiego di queste tecniche nell’infarto miocardico acuto.
La sfida tra l’angioplastica e la trombolisi ha preso inizio nel 1993.

E’ oramai dimostrato che l’angioplastica primaria , eseguita in Centri altamente specializzati , è più efficace della trombolisi nei pazienti con infarto miocardico acuto.
Tuttavia non tutti gli ospedali hanno laboratori di cardiologia interventistica o non hanno sufficiente esperienza nell’applicazione delle tecniche coronariche percutanee.

Due recenti studi hanno affrontato in modo diverso il problema della fattibilità dell’angioplastica primaria.

Nello studio DANAMI-2 , compiuto in Danimarca , i pazienti con sopraslivellamento ST sono stati trasferiti nei Centri dotati di laboratori di cateterizzazione cardiaca.
Lo studio DANAMI-2 è stato interrotto prima del tempo per l’evidente superiorità dell’angioplastica primaria sulla trombolisi.

Un altro studio , c-PORT ( The Atlantic Cardiovascular Patient Outcomes Research Team ) , compiuto negli Usa , ha cercato invece di dimostrare la fattibilità dell’angioplastica primaria anche negli ospedali privi di cardiochirurgia.
Hanno preso parte allo studio , condotto tra il luglio del 1996 ed il dicembre 1999 , 11 ospedali nel Massachusetts e nel Maryland senza cardiochirurgia e 451 pazienti , eleggibili per il trattamento con i trombolitici . Questi pazienti presentavano un infart o miocardico acuto con insorgenza entro le 12 ore e sopraslivellamento ST all’ECG.
Il personale dei Centri privi di cardiochirurgia sono stati sottoposti a preliminare training per l’esecuzione di PCI primario.
I pazienti sono stati poi assegnati in modo random a ricevere PCI primario ( n=225) o tPA ( bolo di 15 mg ed infusione di 0,75 mg/kg per 30 minuti, seguiti da 0,5 mg/kg per 60 minuti; n = 226 ).
L’endpoint primario composito , rappresentato da: morte , re-infarto, ictus , è stato raggiunto a 6 settimane nel 17,7% dei pazienti trattati con trombolitici contro il 10,7% dei pazienti sottoposti a PCI primario , e a 6 mesi nel 12,4% versus il 19,9% , rispettivamente.
A 6 mesi l’incidenza dei singoli item è stata : a) morte : 6,2% vs 7,1% ( p = 0.72 ) ; b ) re-infarto : 5,3% vs 10,6% ( p = 0.04 ); c ) ictus: 2,2% vs 4% ( p= 0.28 ) per il PCI primario rispetto alla trombolisi.
La permanenza media in ospedale è risultata ridotta nel gruppo sottoposto a PCI primario ( 4,5 versus 6,0 giorni ; p = 0.02 ) ( Aversano T et al , JAMA 2002: 287 : 1943-1951 ).


Carlo Franzini


Xagena2002