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Impatto della terapia medica ottimale nella doppia terapia antiaggregante

La doppia terapia antiaggregante continuativa e la terapia medica ottimale migliorano gli esiti nelle popolazioni di pazienti selezionati con malattia coronarica accertata, ma non è chiaro se la terapia medica ottimale modifichi l'effetto del trattamento con la doppia terapia antiaggregante.

DAPT ( Dual Antiplatelet Therapy ), uno studio in doppio cieco, ha assegnato in modo casuale 11.648 pazienti che avevano subito stenting coronarico e avevano completato 1 anno di doppia terapia antiaggregante, senza sanguinamento maggiore o eventi ischemici, a ulteriori 18 mesi di trattamento continuativo con una tienopiridina oppure con placebo.

La terapia medica ottimale è stata definita come una combinazione di statine, beta-bloccante, e inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina [ Ace inibitore ] / bloccanti del recettore dell'angiotensina [ sartano ] nei pazienti con indicazione ACC/AHA di classe I per ciascun farmaco.
Per protocollo, tutti i pazienti sono stati trattati con 75-325 mg di Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) al giorno.

Gli endpoint comprendevano infarto del miocardio, eventi cardiovascolari e cerebrovascolari avversi, e eventi di sanguinamento moderati o gravi secondo i criteri GUSTO.

Degli 11.643 pazienti assegnati in modo casuale con dati completi sui farmaci, il 63% stava assumendo terapia medica ottimale.

Tra 12 e 30 mesi, la terapia continuativa con tienopiridina ha ridotto l’infarto miocardico rispetto al placebo in entrambi i gruppi ( con terapia medica ottimale 2.1% vs 3.3%, hazard ratio HR=0.64; P=0.003; senza terapia medica ottimale 2.2% vs 5.2%, HR=0.41; P minore di 0.001; P interazione=0.103 ).

Confrontando il trattamento continuativo con tienopiridina rispetto al placebo, l'incidenza di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari avversi è stata pari a 4.2% versus 5.0% tra i pazienti trattati con terapia medica ottimale ( HR=0.82; P=0.077 ) e 4.5% rispetto a 7.0% tra quelli senza terapia medica ottimale ( HR=0.63; P minore di 0.001; P interazione=0.250 ); i tassi di sanguinamento per la tienopiridina rispetto al placebo nei pazienti trattati con terapia medica ottimale sono stati pari al 2.2% rispetto all’1.0% ( HR=2.13; P minore di 0.001 ), e nei pazienti senza terapia medica ottimale sono stati pari a 2.8% vs 2.2% ( HR=1.30; P=0.189; P interazione=0.073 ).

In generale, i pazienti in terapia medica ottimale avevano tassi più bassi di infarto miocardico ( 2.7% vs 3.7%, P=0.003 ), eventi cardiovascolari e cerebrovascolari avversi ( 4.6% vs 5.7%, P=0.007 ) e sanguinamento ( 1.6% vs 2.5%, P minore di 0.001 ) rispetto ai pazienti senza terapia medica ottimale.
I tassi di trombosi dello stent ( 0.8% vs 1.0%, P=0.171 ) e di mortalità ( 1.6% vs 1.9%, P=0.155 ) non differivano.

In conclusione, la terapia continuativa con tienopiridina ha ridotto il tasso di infarto miocardico indipendentemente dallo stato della terapia medica ottimale e ha avuto effetti consistenti sulla riduzione di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari avversi e ha aumentato il sanguinamento. ( Xagena2016 )

Resor CD et al, Circulation 2016; 134: 989-998

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