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Asma da moderato a grave: esiti della terapia inalatoria tripla o doppia

I benefici e i danni dell'aggiunta di antagonisti muscarinici a lunga durata d'azione ( LAMA ) ai corticosteroidi per via inalatoria ( ICS ) e ai beta2-agonisti a lunga durata d'azione ( LABA ) per l'asma da moderata a grave rimangono poco chiari.

Sono stati sintetizzati sistematicamente gli esiti e gli eventi avversi associati alla tripla terapia ( ICS, LABA e LAMA ) rispetto alla doppia terapia ( ICS più LABA ) in bambini e adulti con asma persistente non-controllato.

Sono stati selezionati da due ricercatori indipendentemente studi clinici randomizzati che avevano confrontato la terapia tripla rispetto a quella doppia in pazienti con asma da moderato a grave.

Sono state utilizzate meta-analisi degli effetti casuali, inclusi i dati sulle riacutizzazioni a livello di singolo paziente.
L'approccio GRADE ( Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation ) è stato utilizzato per valutare la certezza ( qualità ) delle prove.

Gli esiti principali erano esacerbazioni gravi, controllo dell'asma ( misurato utilizzando il questionario ACQ-7 ( Asthma Control Questionnaire ), un elenco di 7 voci con ciascuna voce che va da 0, totalmente controllato, a 6, gravemente incontrollato; differenza minima importante, 0.5 ), qualità di vita ( misurata utilizzando la scala AQLQ [ Asthma-related Quality of Life ]; intervallo di punteggio da 1, gravemente compromessa, a 7, nessuna compromissione; differenza minima importante, 0.5 ), mortalità ed eventi avversi.

Sono stati inclusi 20 studi che hanno utilizzato 3 tipi di LAMA che hanno arruolato 11.894 bambini e adulti ( età media 52 anni; 57.7% femmine ).
Evidenze ad alta certezza hanno mostrato che la tripla terapia rispetto alla doppia terapia è stata significativamente associata a una riduzione del rischio di riacutizzazione grave ( 9 studi, 9.932 pazienti; 22.7% vs 27.4%; risk ratio, RR=0.83 ) e a un miglioramento nel controllo dell'asma ( 14 studi, 11.230 pazienti; differenza media standardizzata SMD, -0.06; differenza media nella scala ACQ-7, -0.04 ).

Non ci sono state differenze significative nella qualità di vita correlata all'asma ( 7 studi, 5.247 pazienti; SMD, 0.05; differenza media nel punteggio AQLQ, 0.05; evidenza moderatamente certa ) o mortalità ( 17 studi, 11.595 pazienti; 0.12% vs 0.12%; RR=0.96; prove ad alta certezza ) tra doppia e tripla terapia.

La tripla terapia è risultata significativamente associata a un aumento della secchezza delle fauci e della disfonia ( 10 studi, 7.395 pazienti; 3.0% vs 1.8%; RR=1.65; evidenza ad alta certezza ), ma gli eventi avversi correlati al trattamento e gli eventi avversi gravi non sono stati significativamente differenti tra i gruppi ( evidenza di moderata certezza ).

Tra i bambini di età compresa tra 6 e 18 anni e gli adulti con asma da moderato a grave, la tripla terapia, rispetto alla doppia terapia, è stata significativamente associata a un minore numero di riacutizzazioni asmatiche gravi e a modesti miglioramenti nel controllo dell'asma senza differenze significative nella qualità di vita o nella mortalità. ( Xagena2021 )

Kim LHY et al, JAMA 2021; 325: 2466-2479

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