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Effetto degli agenti che abbassano la pressione arteriosa sulla funzione microvascolare nelle persone con malattie dei piccoli vasi: studio TREAT-SVD

L’ipertensione è il principale fattore di rischio per la malattia dei piccoli vasi cerebrali. Si è determinato se le classi di farmaci antipertensivi influenzano in modo differenziale la funzione microvascolare nelle persone con malattia dei piccoli vasi.

È stato condotto uno studio multicentrico, in aperto, randomizzato crossover con valutazione degli endpoint in cieco presso cinque centri specialistici in Europa.
Sono stati inclusi partecipanti di età pari o superiore a 18 anni con malattia sporadica sintomatica dei piccoli vasi o arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti subcorticali e leucoencefalopatia ( CADASIL ) e un'indicazione per il trattamento antipertensivo.

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a una delle tre sequenze di trattamento antipertensivo, stratificando per centro di studio e gruppo di pazienti.

Un periodo di washout di 2 settimane è stato seguito da tre periodi di 4 settimane di monoterapia orale con Amlodipina, Losartan o Atenololo alle dosi approvate.

L'endpoint primario era la variazione della reattività cerebrovascolare ( CVR ) determinata dalla risposta MRI ( risonanza magnetica per immagini ) dipendente dal livello di ossigeno nel sangue alla sfida ipercapnica nella sostanza bianca apparentemente normale dalla fine del washout alla fine di ciascun periodo di trattamento.

Le analisi di efficacia sono state effettuate secondo i principi dell'intention-to-treat ( ITT ) in tutti i partecipanti assegnati in modo casuale che avevano almeno una valutazione valida per l'endpoint primario e le analisi sono state eseguite separatamente per i partecipanti con malattia sporadica dei piccoli vasi e arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti subcorticali e leucoencefalopatia.

Tra il 2018 e il 2022, sono stati arruolati 75 partecipanti con malattia sporadica dei piccoli vasi ( età media 64.9 anni ) e 26 con arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti subcorticali e leucoencefalopatia ( 53.1 anni ) e sono stati assegnati in modo casuale al trattamento.

In tutto 79 partecipanti ( 62 con malattia sporadica dei piccoli vasi e 17 con arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti subcorticali e leucoencefalopatia ) sono entrati nell'analisi di efficacia primaria.

La variazione della reattività cerebrovascolare non differiva tra i farmaci in studio nei partecipanti con malattia sporadica dei piccoli vasi ( variazione media della reattività cerebrovascolare 1.8 x 10-4%/mm Hg per Amlodipina; 16.7 x 10-4%/mm Hg per Losartan; -7.1 x 10-4%/mm Hg per Atenololo; P complessivo=0.39 ) ma differivano nei pazienti con arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti subcorticali e leucoencefalopatia ( 15.7 x 10-4%/mm Hg per Amlodipina; 19.4 x 10-4%/mm Hg per Losartan; -23.9 x 10-4%/mm Hg per Atenololo; P complessivo=0.019 ).

Nei pazienti con arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti subcorticali e leucoencefalopatia, i confronti a coppie hanno mostrato che la reattività cerebrovascolare è migliorata con Amlodipina rispetto ad Atenololo ( -39.6 x 10-4%/mm Hg; P=0.019 ) e con Losartan rispetto ad Atenololo ( -43.3 x 10-4%/mm Hg; P=0.0061 ).

Non si sono verificati decessi. Sono stati registrati due eventi avversi gravi, uno durante l'assunzione di Amlodipina ( diarrea con disidratazione ) e uno durante l'assunzione di Atenololo ( caduta con frattura ), nessuno dei quali era correlato all'assunzione del farmaco in studio.

Complessivamente 4 settimane di trattamento con Amlodipina, Losartan o Atenololo non hanno mostrato differenze negli effetti sulla reattività cerebrovascolare nelle persone con malattia sporadica dei piccoli vasi, ma hanno prodotto effetti differenziali del trattamento nei pazienti con arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti subcorticali e leucoencefalopatia.

Sono necessarie ulteriori ricerche per capire se le classi di farmaci antipertensivi influenzino in modo differenziale gli esiti clinici nelle persone con malattie dei piccoli vasi. ( Xagena2023 )

Kopczak A et al, Lancet Neurology 2023; 22: 991-1004

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