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Inibitori PCSK9 ed Ezetimibe con o senza terapia con statine per la riduzione del rischio cardiovascolare

È stato confrontato l'impatto dell'Ezetimibe ( Zetia ) e degli inibitori della proproteina convertasi subtilisina / kexina di tipo 9 ( PCSK9 ) sugli esiti cardiovascolari negli adulti che assumono la terapia con statine massimamente tollerata o che sono intolleranti alle statine.

È stata effettuata una meta-analisi di rete su una selezione di studi randomizzati e controllati su Ezetimibe e inibitori del PCSK9 con 500 e più pazienti e follow-up maggiore o uguale a 6 mesi.

È stata eseguita una meta-analisi di rete a effetti fissi e GRADE ( grading of recommendations, assessment, development, and evaluation ) per valutare la certezza delle prove.
I risultati hanno incluso rischi relativi ( RR ) e rischi assoluti per 1.000 pazienti trattati per 5 anni per infarto miocardico non-fatale, ictus non-fatale, mortalità per tutte le cause e mortalità cardiovascolare.

Sono state stimate le differenze di rischio assoluto assumendo un RR costante, stimato dalla meta-analisi di rete, attraverso diverse terapie di base e soglie di rischio cardiovascolare; il calcolatore del rischio PREDICT ha stimato il rischio cardiovascolare nella prevenzione primaria e secondaria. I pazienti sono stati classificati a rischio cardiovascolare da basso a molto alto.

Sono stati identificati 14 studi che hanno valutato Ezetimibe e gli inibitori di PCSK9 tra 83.660 adulti facenti uso di statine.

L'aggiunta di Ezetimibe alle statine ha ridotto l'infarto miocardico ( RR 0.87 ) e l'ictus ( RR=0.82 ) ma non la mortalità per qualsiasi causa ( RR=0.99 ) o la mortalità cardiovascolare ( RR=0.97 ).

Allo stesso modo, l'aggiunta dell'inibitore di PCSK9 alle statine ha ridotto l'infarto miocardico ( RR=0.81 ) e l'ictus ( RR=0.74 ) ma non la mortalità per qualsiasi causa ( RR=0.95 ) o la mortalità cardiovascolare ( RR=0.95 ).
Tra gli adulti con rischio cardiovascolare molto elevato, è probabile che l'aggiunta dell'inibitore di PCSK9 abbia ridotto l'infarto miocardico ( 16 per 1.000 ) e ictus ( 21 per 1.000 ) ( certezza da moderata ad alta ); mentre è probabile che l'aggiunta di Ezetimibe abbia ridotto l’ictus ( 14 per 1.000 ), ma la riduzione di infarto miocardico ( 11 per 1.000 ) ( certezza moderata ) non ha raggiunto MID ( minima differenza importante ).

L'aggiunta di Ezetimibe all'inibitore di PCSK9 e alla statina può ridurre l'ictus ( 11 per 1.000 ), ma la riduzione di infarto miocardico ( 9 per 1.000 ) ( certezza bassa ) non ha raggiunto MID.
L'aggiunta di inibitori di PCSK9 alle statine e a Ezetimibe può ridurre l'infarto miocardico ( 14 per 1.000 ) e l'ictus ( 17 per 1.000 ) ( certezza bassa ).

Tra gli adulti ad alto rischio cardiovascolare, l'aggiunta dell'inibitore di PCSK9 ha probabilmente ridotto l'infarto miocardico ( 12 per 1.000 ) e l'ictus ( 16 per 1.000 ) ( certezza moderata ); l'aggiunta di Ezetimibe probabilmente ha ridotto l'ictus ( 11 per 1.000 ), ma la riduzione di infarto miocardico non ha raggiunto MID ( 8 per 1.000 ) ( certezza moderata ).

L'aggiunta di Ezetimibe all'inibitore di PCSK9 e alle statine non ha ridotto gli esiti oltre MID, mentre l'aggiunta dell'inibitore di PCSK9 a Ezetimibe e statine può ridurre l'ictus ( 13 per 1.000 ). Questi effetti sono stati costanti nei pazienti intolleranti alle statine.

Tra i gruppi a rischio cardiovascolare moderato e basso, l'aggiunta di un inibitore PCSK9 o di Ezetimibe alle statine ha prodotto scarsi o nessun beneficio per infarto miocardico e ictus.

Ezetimibe o inibitori di PCSK9 possono ridurre l'infarto miocardico non-fatale e l'ictus non-fatale negli adulti a rischio cardiovascolare molto alto o alto che stanno ricevendo la terapia con statine massimamente tollerata o sono intolleranti alle statine, ma non in quelli con rischio cardiovascolare moderato e basso. ( Xagena2022 )

Khan SU et al, BMJ 2022; 377: e069116

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