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RE-DUAL PCI: il beneficio della doppia terapia con Dabigatran nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a intervento coronarico percutaneo

La doppia terapia antitrombotica con Dabigatran ( Pradaxa ) e un inibitore P2Y12 riducono il rischio di sanguinamento meglio della tripla terapia con Warfarin ( Coumadin ) in una serie di pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a intervento coronarico percutaneo ( PCI ), in base all'analisi del sottogruppo dello studio RE-DUAL PCI.

Il beneficio della doppia terapia con Dabigatran è stato in linea con i principali risultati nei pazienti con e senza sindrome coronarica acuta come evento indice; pazienti trattati con stent a rilascio di farmaco ( DES ) o stent di metallo nudo; pazienti trattati con inibitore P2Y12, Clopidogrel [ Plavix ] o Ticagrelor ( Brilinta / Brilique ).

All'inizio del 2017, lo studio RE-DUAL PCI ha mostrato riduzioni assolute del rischio di ISTH ( International Society on Thrombosis and Haemostasis ) maggiore o non-maggiore ma clinicamente rilevante dell'11.5% e 5.5% con la doppia terapia con Dabigatran, due volte al giorno al dosaggio di 110 mg e di 150 mg, rispettivamente, rispetto alla tripla terapia con Warfarin, Clopidogrel o Ticagrelor, e Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ).

La doppia terapia con Dabigatran ha anche raggiunto la soglia di non-inferiorità per l'esito composito di morte, eventi tromboembolici o rivascolarizzazione non-pianificata.

RE-DUAL PCI ha affrontato uno scenario clinico difficile perché l'anticoagulazione è raccomandata per la fibrillazione atriale e la doppia terapia antiaggregante per la procedura PCI, ma la tripla terapia è associata a eccesso di sanguinamento.

In particolare, la durata della terapia con Aspirina è stata di 1-3 mesi nello studio; la sindrome coronarica percutanea era l'indicazione indice per la procedura PCI nel 50% dei pazienti.
Gli stent a rilascio di farmaco sono stati utilizzati nell'83% dei pazienti, e a tassi simili nei pazienti con sindrome coronarica percutanea e senza sindrome.

Nella nuova analisi, i tassi ISTH di sanguinamento maggiore o non-maggiore ma clinicamente rilevante sono stati più bassi nei pazienti con sindrome coronarica percutanea, trattati con 110 mg ( 14.7% vs 27.8% ) e 150 mg ( 20.5% vs 27.1% ) di doppia terapia con Dabigatran, rispetto a quelli trattati con tripla terapia.
Riduzioni simili in questi eventi sono state osservate tra i pazienti senza sindrome coronarica acuta nei gruppi Dabigatran di 110 mg ( 16.1% vs 26.1% ) e 150 mg ( 19.9% vs 24.4% ) rispetto alla terapia tripla.

Il sanguinamento maggiore ISTH e TIMI è risultato anche inferiore nei pazienti con e senza sindromi coronariche acute con doppia terapia rispetto alla tripla terapia.
C'è stata una tendenza debole, tuttavia, verso un più alto rischio di infarto miocardico nei pazienti con sindromi coronariche acute trattati con dosi più basse di doppia terapia con Dabigatran versus tripla terapia ( 6.3% vs 3.4% ), ma è stata un'interazione non-significativa ( P=0.20 ).

I pazienti con sindrome coronarica acuta alla dose di Dabigatran di 150 mg hanno avuto all'incirca lo stesso rischio di infarto miocardico di quelli trattati con la tripla terapia con Warfarin ( 3.3% vs 3.0%; P per interazione=0.82 ).

Tra i 404 pazienti trattati con stent di metallo nudo, le percentuali di sanguinamento maggiore o non-maggiore ma clinicamente rilevante ISTH sono diminuite dal 26.3% con la tripla terapia al 12.8% con 110 mg di Dabigatran in doppia terapia e dal 25.2% con la tripla terapia al 14.6% con 150 mg di Dabigatran in doppia terapia.

Per i 2.251 pazienti trattati con stent a rilascio di farmaco, le percentuali di questo esito di sanguinamento sono diminuite dal 27.6% al 15.8% e dal 26.3% al 21.4%, rispettivamente.
Il composito di morte, gli eventi tromboembolici o la rivascolarizzazione non-pianificata sono risultati più comune tra i pazienti con stent di metallo nudo trattati con doppia terapia con Dabigatran da 110 mg ( 16.9% vs 12.8% ) o 150 mg ( 13.0% vs 11.2% ), rispetto alla tripla terapia.
Ciò è stato vero anche per i pazienti con stent medicati trattati con dosi più basse ( 14.7% vs 13.1% ) ma non con dosi più alte di Dabigatran in doppia terapia ( 11.8% vs 12.7% ).

Nessuna delle interazioni è risultata significativa e lo studio non è stato in grado di esaminare le differenze nei singoli endpoint tromboembolici.
Nello studio principale, sono stati osservati tassi di eventi più elevati nel braccio doppia terapia con Dabigatran 110 mg, rispetto alla tripla terapia, per la mortalità per qualsiasi causa ( 55 vs 48 eventi ) e infarto miocardico ( 44 vs 29 eventi ).

Infine, è stato esaminato Ticagrelor versus Clopidogrel, a discrezione dei ricercatori.
Circa il 12% dei pazienti ha ricevuto Ticagrelor come parte della doppia terapia, ma così ha fatto il 12% di quelli nel braccio tripla terapia con Warfarin.

I pazienti trattati con Ticagrelor hanno avuto più probabilità rispetto a quelli trattati con Clopidogrel di presentare sindrome coronarica acuta come ragione indice di PCI, di essere naive agli anticoagulanti orali, e di avere fattori di complessità clinica associati alla doppia terapia antipiastrinica.

Il rischio di emorragia maggiore / non-maggiore ma clinicamente rilevante ISTH è risultato più basso con Ticagrelor nei gruppi Dabigatran 110 mg ( 21.2% vs 37.4% ) e 150 mg ( 23.1% vs 34.2% ) rispetto al gruppo trattato con la tripla terapia con Warfarin.
Tuttavia, il rischio di questi eventi emorragici era costantemente inferiore con Clopidogrel combinato con Dabigatran 110 mg vs terapia tripla ( 14.5% vs 25.8% ) o Dabigatran 150 mg versus tripla terapia ( 19.7% vs 24.7% ).

C’è stato più sanguinamento nello studio in pazienti trattati con Ticagrelor rispetto a Clopidogrel, ma la terapia randomizzata doppia rispetto a tripla ha avuto le stesse riduzioni del rischio relativo e differenze di rischio assoluto leggermente maggiori per il sanguinamento tra i gruppi, perché i pazienti trattati con Ticagrelor avevano un più alto rischio di sanguinamento.

Ictus e sanguinamento condividono molti degli stessi fattori di rischio, quindi entrambi i rischi tendono a salire o scendere insieme.
L'equilibrio tra rischio e beneficio, tuttavia, può essere capovolto nei pazienti con basso rischio di sanguinamento e alto rischio di tromboembolia, o viceversa; non ci sono evidenze chiare, ma qualsiasi gruppo che ha un rischio molto elevato di sanguinamento potrebbe avere un equilibrio di rischio e beneficio a favore della doppia terapia. ( Xagena2017 )

Fonte: American Heart Association ( AHA ) Scientific Sessions, 2017

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