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Rivascolarizzazione coronarica nei pazienti con diabete mellito: stent Taxus

La malattia coronarica è la causa più comune di mortalità fra i pazienti affetti da diabete. E’ caratterizzata dalla presenza di depositi di grasso ( placche ) nelle arterie coronariche. Queste placche provocano un progressivo restringimento delle arterie coronariche ed interferiscono con il normale afflusso di sangue al cuore, provocando attacchi cardiaci e di conseguenza la morte.

Le procedure di rivascolarizzazione coronarica risultano più difficilmente effettuabili nei pazienti con diabete mellito che in pazienti non-diabetici. Questo perché i pazienti diabetici presentano solitamente malattia coronarica complessa con lunghi vasi malati e la presenza di placche in vasi coronarici piccoli, difficili da raggiungere. Ne consegue che il vaso può facilmente ri-ostruirsi causando un ulteriore infarto miocardico. Migliorare i risultati nel trattamento della malattia coronarica nei pazienti diabetici è di fondamentale importanza in quanto essi rappresentano approssimativamente il 30% di tutti i pazienti sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione coronarica percutanea ( PCI ).

La procedura PCI con impianto di stent Taxus a rilascio di Paclitaxel allarga l’arteria coronaria affetta, permettendo di ripristinare il flusso sanguigno. Una volta posizionato all’interno dell’arteria, lo stent rilascia Paclitaxel, un farmaco che previene la ri-ostruzione dei vasi.
I sistemi di stent TAXUS sono stati oggetto di valutazione sia in sperimentazioni cliniche che in indagini condotte su una popolazione reale di pazienti. I risultati hanno dimostrato la superiorità nel trattamento dei pazienti con diabete mellito, rispetto agli stent metallici ( BMS ) o agli stent a rilascio di Sirolimus.
Il sistema di stent coronarico ad eluizione di Paclitaxel Taxus Liberté ha ottenuto l’approvazione conferita dal marchio CE per l’utilizzo nei pazienti con diabete.

L’analisi combinata dei dati dei 4 studi clinici TAXUS ATLAS supportano l’efficacia e la sicurezza dello stent Taxus Libertè in pazienti diabetici. Lo studio ha valutato 1.529 pazienti, trattati con il sistema di stent Taxus Libertè, di cui 413 diabetici, e sono state riportate frequenze simili di rivascolarizzazione della lesione target, mortalità cardiaca, infarto del miocardio e trombosi dello stent, confrontando l’impianto di stent tra i pazienti diabetici e quelli non-diabetici, dopo aggiustamento per il rischio al basale.

Gli stent TAXUS a eluizione di Paclitaxel sono stati studiati in maniera più approfondita su popolazioni di pazienti diabetici rispetto ad ogni altro stent medicato, almeno finora. Nelle quattro più vaste indagini TAXUS ( TAXUS II, IV, V e VI ) che hanno confrontato gli stent Taxus con gli stent di metallo nudo sono stati inclusi 814 pazienti diabetici. I risultati a breve ( 9 mesi ) ed a lungo termine ( 4 anni ) hanno dimostrato che i pazienti diabetici sottoposti a impianto di stent TAXUS hanno un esito significativamente migliore.
Le valutazioni sono state eseguite in base alla rivascolarizzazione della lesione target, ossia la necessità di ripetere l’intervento per ri-ostruzione in loco del vaso e sui valori MACE ( che tengono conto del numero di decessi, attacchi cardiaci o rivascolarizzazione della lesione target ).
A 9 mesi, nei pazienti con stent Taxus, l’incidenza di rivascolarizzazione della lesione target è stata inferiore del 59% ( p=0.0001 ) e i MACE ( eventi avversi cardiovascolari maggiori ) si sono ridotti del 41% ( p<0.0001 ), rispetto ai pazienti in cui erano stati impiantati stent di metallo nudo.
Miglioramenti significativi nella rivascolarizzazione della lesione target sono stati riscontrati anche in pazienti diabetici sottoposti a insulinoterapia, un gruppo di pazienti maggiormente a rischio rispetto a quanti assumono farmaci per il diabete per os e che sono spesso portatori di coronaropatie più complesse.

Nei confronti dei sistemi di stent di metallo nudo, miglioramenti significativi erano ancora riscontrabili a 4 anni dall’impianto dello stent, con una riduzione del 49% della rivascolarizzazione della lesione target rispetto agli stent di metallo nudo ( 13.1% per i pazienti con stent Taxus contro il 25.5% per i pazienti con BMS; p<0.0001 ).

Miglioramenti significativi sono stati ottenuti anche per i pazienti diabetici sottoposti a insulinoterapia. Il tasso di mortalità e l’incidenza di infarto miocardico è risultata simile nei due gruppi, a indicazione che gli stent medicati Taxus e gli stent non-medicati a 4 anni dall’impianto hanno lo stesso grado di sicurezza.

È stata condotta un’analisi congiunta dei dati, relativi ai pazienti, esaminati negli studi clinici randomizzati TAXUS IV e TAXUS V, che hanno confrontato la sicurezza e l’efficacia del sistema di stent coronarici a eluizione di Paclitaxel Taxus Express nei pazienti con diabete mellito versus non-diabetici; tale analisi ha dimostrato che, nonostante il ben noto aumento di mortalità e restenosi in pazienti con malattia cardiovascolare, diabetici versus non diabetici, con lo stent Taxus i livelli di perdita tardiva del lume e di rivascolarizzazione della lesione target sono risultati paragonabili nella popolazione di pazienti. Lo studio ha anche dimostrato che non esiste alcuna correlazione statisticamente significativa nella rivascolarizzazione del vaso target, nella trombosi dello stent, o nella frequenza di infarto miocardico, dopo che le due popolazioni di pazienti, diabetici e non-diabetici, sono state aggiustate e rese comparabili per differenze in altre caratteristiche, presenti al basale.

Le analisi TAXUS IV/V hanno messo a confronto, inoltre, 338 pazienti diabetici, trattati con lo stent Taxus versus 336 pazienti diabetici trattati con stent metallico non-ricoperto. Le percentuali di rivascolarizzazione del vaso target e di rivascolarizzazione della lesione target a 3 anni sono risultate ridotte di circa il 50% nei pazienti diabetici trattati con lo stent Taxus rispetto a quelli trattati con stent non-medicati, in linea con i risultati già visti in altri gruppi di pazienti ad alto rischio. Lo stent Taxus ha dimostrato una sicurezza paragonabile agli stent di metallo nudo nei diabetici, con nessuna differenza significativa riguardo alla mortalità generale ( 7.3% vs 7.1%, p=0.91 ), mortalità cardiaca ( 4.6% vs 2.7%, p=0.23 ), incidenza di infarto miocardico ( 6.5% vs 6.6%, p=0.83 ) o nella trombosi dello stent secondo ARC /Probabile ( 1.6% vs. 1.5%, rispettivamente nei pazienti Taxus e BMS; p=1.00 ).

Poiché i pazienti che compongono la popolazione esaminata nelle sperimentazioni cliniche vengono selezionati attentamente e possono quindi essere in qualche modo diversi dai pazienti che si incontrano nella normale pratica clinica, è importante una conferma dei risultati anche sui pazienti reali. Le indagini recenti condotte nella reale pratica clinica hanno dimostrato la superiorità clinica dei sistemi di stent Taxus a eluizione di Paclitaxel rispetto agli stent Cypher a eluizione di Sirolimus o agli stent di metallo nudo nei pazienti affetti da diabete mellito.

Il registro indipendente RESEARCH/T-SEARCH ha esaminato 708 pazienti diabetici consecutivi trattati con Taxus, Cypher e BMS. E’ da notare che i pazienti che avevano ricevuto gli stent Taxus presentavano malattia coronarica più complessa, con più alta incidenza di trattamento multivascolare, maggior numero di vasi e maggiore lunghezza delle ostruzioni. I pazienti nei quali è stato impiantato uno stent di metallo nudo presentavano coronaropatia meno complessa. Nonostante la maggiore complessità, i pazienti Taxus hanno registrato il minor tasso di rivascolarizzazione della lesione target ( 5.3% versus 13.2% per Cypher e il 15.6% per BMS ) e la più bassa incidenza di infarto miocardico a 2 anni ( 3.4% contro il 5.1% per Cypher e 7.7% per BMS ).

Lo studio TC-WYRE ha riscontrato una riduzione del 67% nei tassi di rivascolarizzazione del vaso target per 289 pazienti diabetici con coronaropatia complessa, cui era stato impiantato uno stent Taxus, paragonati a 247 pazienti trattati con uno stent coronarico Cypher a eluizione di Sirolimus ( 2.8% contro 8.5% per Cypher; p=0.0004 ).

In modo similare, il registro Kaiser Permanente ha rivelato una riduzione significativa del 56% nei tassi di MACE a 1 anno per 227 pazienti impiantati con stent Taxus paragonati a 272 pazienti con impianto dello stent Cypher ( 4.0% versus 9.0% per Cypher; p=0.02
).
I registri TAXUS ARRIVE 1 e 2 sono stati disegnati per valutare la performance dello stent Taxus nella reale pratica clinica. I dati congiunti a un anno, provenienti dallo studio ARRIVE su 1530 pazienti diabetici, che hanno richiesto medicazioni e 3242 pazienti non-diabetici, hanno confermato il già noto aumento di mortalità nei diabetici con malattia cardiovascolare, rispetto ai non-diabetici, ma hanno anche dimostrato che lo stent Taxus ha portato a percentuali, similmente basse nei due gruppi, di incidenza di morte cardiaca correlata allo stent, infarto del miocardio, trombosi dello stent ed eventi cardiaci maggiori.

Il farmaco contenuto negli stent a eluizione aiuta a prevenire la ri-ostruzione delle arterie dovuta a ispessimento della placca. Il farmaco viene rilasciato dallo stent per il periodo di tempo durante il quale c'è maggiore probabilità che si verifichi nuovamente l'ostruzione.
Sia Paclitaxel che Sirolimus impediscono la ri-ostruzione, bloccando la moltiplicazione e la migrazione delle cellule vicine alle placche. I pazienti diabetici hanno problemi nella secrezione e nell’utilizzo dell’insulina. Questo porta alla modificazione della struttura interna dei vasi sanguigni, come conseguenza della resistenza all'insulina e dalla scarsa regolazione dei livelli di glucosio nel sangue. Studi in colture cellulari hanno mostrato che, in un ambiente, caratterizzato da alti livelli di glucosio, si determina la stimolazione di due percorsi cellulari che promuovono la ri-ostruzione del vaso. Dato che il Paclitaxel, per prevenire la ri-ostruzione, agisce bloccando entrambi i percorsi, esso risulta più vantaggioso del Sirolimus, che invece agisce soltanto su uno dei due.

Quando un paziente ha più di un vaso malato, che necessita di trattamento, il clinico può proporre un trattamento chirurgico, conosciuto come bypass ( CABG ). Ad oggi non ci sono dati che suggeriscano che sia meglio ricorrere al bypass rispetto all’angioplastica, quando si deve trattare una malattia multivasale.
Gli stent Taxus sono attualmente oggetto di confronto con gli innesti di bypass aortocoronarico in una vasta sperimentazione clinica ( SYNTAX Study ) che include oltre 1800 pazienti con malattia coronarica complessa. Lo studio prende in esame pazienti affetti da coronaropatia alle tre arterie o al tronco comune ( isolata o in associazione con patologie che interessano 1, 2 o 3 vasi ), reclutati su una base aperta a tutti. Il risultato primario è l’incidenza a 12 mesi di MACE ( mortalità per qualsiasi causa, infarto miocardico, e ripetuta rivascolarizzazione ). ( Xagena2008 )

Fonte: Boston Scientific, 2008


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