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Ablazione della fibrillazione atriale: anticoagulazione per evitare eventi tromboembolici

Una adeguata anticoagulazione dei pazienti prima, durante e dopo la procedura di ablazione è fondamentale per evitare eventi tromboembolici, che rappresentano una delle più gravi complicazioni dell’ablazione della fibrillazioen atriale.
D’altra parte l’anticoagulazione favorisce alcune delle più comuni complicanze della procedura, come l’emopericardio e le complicanze vascolari.

E’ necessario porre molta attenzione nel raggiungimento di livelli ottimali ma sicuri di anticoagulazione.

Prima della procedura di ablazione c’è necessità di eseguire un’ecocardiografia transesofagea in tutti i pazienti. Non è raro, infatti, il riscontro di trombi in atrio o auricola sinistra ( nell’1.6-3.5% dei casi ) nonostante terapia anticoagulante orale ( TAO ) apparentemente efficace.

Tale rischio, comunque, è decisamente più basso in soggetti con fibrillazioen atriale parossistica che sono in ritmo sinusale al momento della procedura e/o che hanno un punteggio CHADS2 basso ( inferiore a 1 ). In tali pazienti, pertanto, si può evitare l’esecuzione dell’ecocardiografia transesofagea che, invece, appare raccomandabile in tutti gli altri casi [ pazienti in fibrillazione atriale al momento della procedura e/o con punteggio CHADS2 medio-alto ( maggiore o uguale a 1 ) ].

Negli ultimi due anni alcune pubblicazioni hanno messo in evidenza come l’esecuzione della procedura di ablazione senza interruzione della TAO con farmaci antagonisti della vitamina K e mantenendo l’international normalized ratio ( INR ) in range terapeutico ( tra 2 e 3 ) sia più sicura rispetto alla strategia tradizionale di sospensione di questi farmaci ed embricazione con Eparina non-frazionata e/o a basso peso molecolare.
L’incidenza di complicanze tromboemboliche, in effetti, sembra ridursi senza che ci sia un corrispondente aumento di emorragie maggiori e di tamponamento cardiaco. Ne consegue che l’esecuzione della ablazione transcatetere della fibrillazione atriale in INR terapeutico è oggi una pratica consentita, a condizione che il Centro che la esegue sia adeguatamente preparato ad affrontare l’emergenza più temibile rappresentata dal tamponamento cardiaco ( disponibilità di plasma fresco, fattore IX, fattore VIIa, ecc. ). Inoltre, sembra che questa strategia possa essere eseguita con sicurezza anche senza l’impiego dell’ecografia intracardiaca.

Nuovi farmaci anticoagulanti orali ( Dabigatran [ inibitore diretto della trombina ], Rivaroxaban e Apixaban [ inibitori diretti del fattore X attivato ] ) sono stati introdotti in clinica, in alternativa agli antagonisti della vitamina K, per la prevenzione del rischio tromboembolico in pazienti con fibrillazione atriale.
Le esperienze di ablazione transcatetere in soggetti in trattamento con questi nuovi farmaci sono scarse e contraddittorie e limitate pressoché esclusivamente al Dabigatran.
Alcuni studi hanno osservato che il Dabigatran, confrontato con il Warfarin, è equivalente o superiore potendo ridurre gli eventi tromboembolici, le emorragie totali e le emorragie maggiori, mentre altri sono arrivati a conclusioni diametralmente opposte.
Probabilmente, l’interruzione o meno di Dabigatran al momento della procedura ( 24-36 ore prima senza embricazione con Eparina ), attuata solo negli studi con risultati positivi, condiziona i risultati.
In mancanza di dati conclusivi al riguardo è preferibile essere prudenti ed evitare, se possibile, l’impiego dei nuovi anticoagulanti orali in soggetti candidati ad ablazione.

Altro aspetto molto controverso è la possibilità di interrompere la TAO orale 3-6 mesi dopo una procedura di ablazione di fibrillazione atriale apparentemente efficace.
Nonostante i dati confortanti provenienti da vari studi non-randomizzati, il rischio di recidive asintomatiche di fibrillazione atriale sconsiglia tale pratica nei pazienti con rischio tromboembolico medio-elevato ( CHA2DS2-VASc score superiore a 2 ). ( Xagena2013 )

Fonte: Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento 2013

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