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Limitata utilità dell’anamnesi nella valutazione delle donne con un fattore tubarico di infertilità

Alcuni Ricercatori americani del North Carolina, in collaborazione con medici di tre ospedali messicani, hanno provato a valutare se una storia di infezioni ginecologiche pregresse nelle pazienti con infertilità potesse essere predittiva di una patologia tubarica rilevata all’esame laparoscopico.

Secondo l’American Society for Reproductive Medicine un’attenta raccolta anamnestica può identificare sintomi o segni che suggeriscono una causa specifica di sterilità e quindi aiutare a focalizzare l’iter diagnostico successivo riguardo ai fattori che ne sono con maggior probabilità responsabili. Più precisamente un’anamnesi rilevante in questo senso includerebbe la malattia infiammatoria pelvica o l’esposizione al rischio di malattie sessualmente trasmesse.

L’American College of Obstetricians and Gynecologists aggiunge che alcuni elementi che emergono nell’anamnesi, quali una storia di infezioni pelviche tra cui la salpingite ( che rientra nella diagnosi di malattia infiammatoria pelvica ) e l’utilizzo del dispositivo intrauterino ( spirale ), possono suggerire una diagnosi di fattore pelvico di infertilità.

Benchè una scrupolosa raccolta dell’anamnesi abbia sempre rappresentato un importante approccio nella valutazione delle coppie sterili, tuttavia vi sono poche informazioni oggettive riguardo alla validità di tali informazioni, ovvero in merito al valore predittivo positivo o negativo della storia clinica di una donna infertile.

Per questo studio sono state reclutate 321 donne cui è stato somministrato un questionario, prima della laparoscopia diagnostica, da parte di infermiere professionali, volto a raccogliere dati che potessero essere messi in relazione con la sterilità.
Una precedente laparoscopia diagnostica è stata considerata criterio di esclusione da questo lavoro.

In base alle risposte le donne sono state classificate nel gruppo di pazienti con precedenti infezioni del tratto genitale superiore o di quello inferiore: nel primo gruppo so no rientrate donne con precedente diagnosi di malattia infiammatoria pelvica, endometrite, annessite o salpingite, oppure con pregressi sintomi quali un prolungato dolore addominale intermestruale, dispareunia o dolore alla visita ginecologica, in quanto possibili sintomi di malattia infiammatoria pelvica.

Nel gruppo di pazienti con diagnosi di infezione del tratto genitale inferiore sono rientrate le donne con precedente diagnosi di trichominiasi, herpes genitale, gonorrea, sifilide, infezione da chlamydia, cervicite o leucorrea non meglio specificata, oppure con storia di perdite vaginali.

Le donne sono state inoltre sottoposte ad un prelievo di sangue per identificare la presenza di anticorpi anti-Chlamydia Trachomatis ed è stato considerato indicativo di pregressa esposizione un campione alla diluizione di 1:256.

Successivamente tutte le pazienti sono state sottoposte ad esame laparoscopico in anestesia generale e ad isterosalpingografia per determinare la pervietà tubarica.

In base ai risultati della laparoscopia le donne sono state classificate in due gruppi: pazienti con patologia tubarica (ovvero con adesioni tubo-ovarche e/o occlusione tubarica) e pazienti senza patologia tubarica. A loro volta le aderenze annessiali e le occlusioni tubariche sono state distinte in due gruppi in base alla severità: per esempio le adesioni sottili coinvolgenti solo una porzione di ovaio sono state considerate meno gravi di quelle più dense coinvolgenti la maggior parte dell’ovaio; le occlusioni tubariche sono state classificate in base al diametro della porzione distale della salpinge, allo spessore della parete di quest’ultima e all’estensione della patologia.

Gli Autori hanno paragonato poi la storia clinica con gli esiti della laparoscopia per valutare la sensibilità, la specificità e i valori predittivi dei diversi fattori ( ovvero pregressi sintomi di malattia infiammatoria pelvica, storia di perdite vaginali, pregressa diagnosi di infezioni del basso tratto genitale e la presenza di anticorpi anti-Chlamydia Trachomatis ).

Alla laparoscopia sono stati identificati 185 casi di patologia tubarica (58%), tra cui 92 casi di patologia severa (29%), mentre 155 donne ( 87 con patologia tubarica e 68 senza ) hanno riportato pregressi sintomi di infezione pelvica.

I risultati hanno messo in luce una scarsa validità della storia positiva o negativa per tali sintomi nel predire un fattore tubarico di sterilità: la sensibilità e la specificità si aggiravano, infatti, entrambe intorno a valori compresi tra il 41% e il 56%.

Solo 4 delle 321 donne hanno riportato una diagnosi precedente di infezione del tratto genitale superiore: di esse due hanno presentato una patologia tubarica e due no.

I fattori emersi dall’anamnesi sono stati valutati prima individualmente, evidenziando tutti un basso valore predittivo positivo e negativo: infatti la più alta sensibilità (73%) era controbilanciata da una bassa specificità (30%) e viceversa, oppure entrambi i parametri sono risultati bassi, come nel caso degli anticorpi anti-Chlamydia.

Neppure se considerati tutti insieme i fattori miglioravano di molto la loro capacità predittiva. Infine, i risultati non sono risultati migliori nemmeno considerando la sola presenza di patologia tubarica severa con cui paragonare i fattori anamnestici.

L’anamnesi ginecologica in merito a pregresse infezioni genitali ha un’utilità clinica limitata nella predittività di una patologia tubarica: per esempio, pregressi sintomi di malattia infiammatoria pelvica hanno un valore predittivo equivalente al lancio di una moneta (50%). Non può quindi costituire un aiuto valido nel guidare un percorso diagnostico e la scelta tra varie opzioni di procedure diagnostiche che possono precedere la laparoscopia.

E’ importante ricordare che un fattore tubarico di infertilità è spesso la conseguenza di una malattia infiammatoria pelvica asintomatica, che la paziente per definizione non può ricordare, e proprio il fatto che solo 4 pazienti di questo studio presentassero una diagnosi pregressa di malattia infiammatoria pelvica suggerisce l’importante ruolo della malattia asintomatica nell’eziologia del fattore tubarico di sterilità.

Concludendo, il medico dovrebbe focalizzare l’attenzione su altri aspetti della valutazione della paziente, che potrebbero rivelare un maggior valore diagnostico. ( Xagena2004 )


Chiara Poggi


Hubacher D et al ,Fertil Steril 2004 ; 81: 6-10


Gyne2004