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Prevenire gli episodi di fibrillazione atriale parossistica poco frequenti o trattare le recidive al momento della loro comparsa ?

Mentre il trattamento in acuto della fibrillazione atriale parossistica garantisce alte percentuali di ripristino del ritmo sinusale , la prevenzione delle recidive con farmaci antiaritmici presenta risultati deludenti.
Alcuni Cardiologi ritengono tuttavia che sia utile mantenere il paziente sotto terapia antiaritmica continua per evitare il presentarsi di episodi asintomatici, altri invece ritengono che non sia corretto somministrare in modo continuativo questi farmaci che sono gravati da pesanti effetti indesiderati , anche mortali.
I dubbi sulla necessità di un trattamento antiaritmico continuo dei pazienti con fibrillazione atriale parossistica aumentano quando gli episodi aritmici sono poco frequenti.

Uno dei primi Cardiologi a proporre l’impiego dei farmaci antiaritmici solo nel momento di insorgenza della recidiva di fibrillazione atriale, è stato Alessandro Capucci , attuale Primario della Cardiologia dell’Ospedale di Piacenza Capucci et Collaboratori hanno dimostrato che il carico orale dei farmaci antiaritmici di classe IC, Flecainide ( Almarytm) e Propafenone ( Rytmonorm) al momento della comparsa di un episodio di fibrillazione atriale è in grado di cardiovertire l’aritmia in tempi brevi senza che il paziente si rechi in ospedale , evitando l’inutile assunzione prolungata di questi farmaci (Am J Cardiol 1994; 74: 503-505).
Condizione fondamentale per l’uso domiciliare dei farmaci antiaritmici da parte dei pazienti è l’assenza di insufficienza cardiaca e/o disfunzione ventricolare sinistra , e di cardiopatia ischemica importante.
La decisione di autorizzare il paziente ad auto-somministrarsi i farmaci antiaritmici dovrà essere sempre presa dal Cardiologo dopo attenta valutazione.

La validità del dosaggio di carico nell’interrompere l’episodio di fibrillazione atriale , è stata dimostrata in diversi studi clinici .

In una popolazione di 417 pazienti ospedalizzati, è stata valutata l’efficacia e la sicurezza di d ifferenti regimi terapeutici nella conversione a ritmo sinusale della fibrillazione atriale di recente insorgenza ( 7 giorni o meno).
I pazienti , in classe NYHA uguale o inferiore a 2, e privi di insufficienza cardiaca, sono stati assegnati in modo casuale a trattamento con placebo ( n= 127), Amiodarone per via endovenosa ( 5 mg/kg in bolo, seguiti da 1,8 g/24 ore; n= 51), Propafenone per via endovenosa ( 2 mg/kg in bolo , seguiti da 0,0078 mg/kg/min; n= 57), Propafenone per os ( 600 mg come carico orale; n= 119) e Flecainide per os ( 300 mg come carico orale; n= 69).
Il Propafenone per via endovenosa ( e.v.) è risultato il trattamento più efficace nella prima ora, ma alla 3^ e all’8^ ora la percentuale di cardioversione era simile nei gruppi Propafenone e.v., Propafenone per os, Flecainide per os.
L’Amiodarone per via endovenosa , alla 3^ ora, è risultato scarsamente efficace con un ripristino del ritmo sinusale comparabile con quello ottenuto con il placebo, mentre alla 8^ il 57% dei pazienti trattati con Amiodarone era stato cardiovertito contro il 37% del gruppo placebo.
Due pazienti che avevano assunto Flecainide per os ed 1 paziente sotto trattamento con Propafenone e.v. hanno presentato una disfunzione ventricolare sinistra, mentre in 1 paziente trattato con placebo ed in 2 trattati con Flecainide per os è comparso un flutter atriale con risposta ventricolare rapida. ( Boriani G et al, Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 2470-2474).

Uno studio in doppio cieco, randomizzato, confrontato con il placebo, ha valutato la sicurezza e l'efficacia della Flecainide somministrata come dosaggio di carico per os o per via endovenosa ( e.v.) Sono stati arruolati 79 pazienti che presentavano fibrillazione atriale acuta sintomatica.
La Flecainide somministrata sia per os che per via endovenosa si è dimostrata ben tollerata. Il tempo medio di cardioversione è stato di 110 minuti nel gruppo con somministrazione della Flecainide per os e 52 minuti nel gruppo endovena (p = 0.002).
Due ore dopo il trattamento 27 dei 40 ( 67,5%) pazienti nel gruppo Flecainide per os e 25 dei 39 ( 64,1%) pazienti nel gruppo Flecainide per via endovenosa erano tornati a ritmo sinusale (p = 0.74).
Otto ore dopo le percentuali di cardioversione erano rispettivamente il 75% ed il 72% (Alp NJ et al , Heart 2000; 84: 37-40) .

L’efficacia e la sicurezza di una singola dose di carico orale di Propafenone nella cardioversione della fibrillazione atriale di recente insorgenza è stata valutata, analizzando gli studi clinici fino ad oggi eseguiti. La maggior parte degli studi clinici ha impiegato il dosaggio di carico di Propafenone di 600 mg. Si sono ottenute , in base alla durata della fibrillazione atriale, percentuali di successo dell’ordine del 53-83%.
Il carico orale di Propafenone è risultato più efficace del placebo nelle prime 2 ore, ma nelle ore successive i due regimi terapeutici hanno presentato la medesima percentuale di cardioversione. Con il Propafenone per os sono stati osservai effetti indesiderati , quali : aritmie transitorie, allungamento reversibile del complesso QRS, ipotensione transitoria, Le aritmie transitorie al tempo della conversione consistevano in: flutter atriale, bradicardia, pause, e ritmo giunzionale. Nessun effetto proaritmico grave è stato riportato in questo studio. ( Xagena2001 )   Khan IA et al, J Am Coll Cardiol 2001 37: 542-547