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Fibrillazione atriale - Controllo della frequenza versus ripristino del ritmo sinusale: ablazione della fibrillazione atriale

Un modo per cercare di ripristinare il ritmo sinusale è quello di distruggere o di isolare l'area che genera i battiti anomali tramite una procedura con catetere.

La ablazione con radiofrequenza è generalmente impiegata nei pazienti in cui uno o due farmaci non sono riusciti a controllare la fibrillazione atriale.
I confronti diretti indicano che la ablazione è superiore alla terapia farmacologica ed è efficace in circa il 75% dei pazienti con fibrillazione atriale parossistica contro il 20-40% dei pazienti trattati con terapia farmacologica.
La ablazione più terapia farmacologica è spesso più efficace di ciascun singolo trattamento.

Meccanismi della fibrillazione atriale e la ablazione

In molti casi, la fibrillazione atriale è stimolata dagli input vagali e simpatici verso l'atrio che entrano intorno alle vene polmonari e provocano attivazioni elettriche nella zona, generando a spirale, circuiti da rientro.
La fibrillazione atriale focale origina prevalentemente nelle vene polmonari.
L’ablazione del tessuto che circoscrive la bocca delle vene polmonari impedisce il diffondersi del segnale elettrico nell'atrio.

In circa l’11-37% dei casi, la fibrillazione atriale origina altrove, ad esempio, in atrio sinistro, nella vena cava superiore, o nella vena di Marshall.
Le tecniche si sono evolute per ablare anche queste regioni.

La terapia anticoagulante è raccomandata prima della procedura, e i pazienti a basso rischio dovrebbero continuare per un minimo di 2 mesi dopo l’intervento.
I pazienti con un più alto punteggio CHADS2 dovrebbero ricevere terapia anticoagulante per almeno 1 anno.
L’Heart Rhythm Society raccomanda che i pazienti rimangono sul Warfarin o su uno dei nuovi anticoagulanti se il loro punteggio CHADS2 è 2 o valore superiore. Questo è dovuto al fatto che i pazienti hanno un rischio significativo di recidiva di fibrillazione atriale dopo ablazione con radiofrequenza, quindi se il loro rischio di ictus è elevato, essi dovrebbero rimanere in terapia anticoagulante.

Rischi della ablazione

L'efficacia di una singola procedura di ablazione a radiofrequenza è compresa tra il 60% e l’80% per la fibrillazione atriale parossistica e tra il 40% e il 60% per la fibrillazione atriale persistente.
Il Second International Ablation Registry ha mostrato un tasso di successo di circa il 75% nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica e circa il 65% nei pazienti con fibrillazione atriale persistente e permanente.
I dati del Registro sono spesso più favorevoli perchè le segnalazioni sono facoltative, ma questi risultati sono coerenti con quelli di Centri medici esperti.
Tassi di soppressione della fibrillazione atriale sono più elevati nei pazienti che assumono anche farmaci antiaritmici.

Secondo un sondaggio a livello mondiale, il rischio di complicanze gravi è del 4.5%. Questi includono ictus ( 0.23% ), tamponamento ( 1.3% ), e la stenosi della vena polmonare ( meno dello 0.29% ).
L'esofago si trova appena dietro l'atrio destro, e la bruciatura può creare una fistola che si verifica in circa lo 0.04% dei casi ed è quasi generalmente ad esito fatale.

Una seconda procedura di ablazione è talvolta indicata per il ripresentarsi di recidiva di fibrillazione atriale, che è quasi sempre causata da recupero della funzione di conduzione a livello delle vene polmonari.
Bhargava et al hanno riscontrato che il tasso di successo alla Cleveland Clinic per una singola procedura per la fibrillazione atriale parossistica era del 77%, e che ha raggiunto il 92% dopo una ripetizione della procedura. Per la fibrillazione atriale persistente, le percentuali di successo sono state del 76% dopo la prima procedura e del 90% dopo il secondo intervento.
Anche per lungo tempo la fibrillazione atriale persistente ( cioè, durata superiore a 1 anno ), 80% di successo è stato raggiunto dopo due procedure.
I pazienti che hanno meno probabilità di avere una procedura di ablazione di successo sono quelli con una lunga durata della fibrillazione atriale e la coesistenza di malattie cardiache, tra cui una grave malattia valvolare, sebbene si assista, talvolta, a un miglioramento della insufficienza mitralica, nel caso in cui il ritmo sinusale possa essere mantenuto.

Necessità di una seconda procedura

Dopo l'ablazione, i pazienti devono essere strettamente monitorati per il possibile presentarsi di una recidiva di fibrillazione atriale.
Un follow-up a lungo termine è anche necessario per verificare i risultati e la qualità di vita.

Secondo la Heart Rhythm Society Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, la fibrillazione atriale, dopo ablazione, si presenta in circa il 35% e il 60% dei pazienti nei primi 3 mesi, con tassi di recidiva dopo 1 anno che vanno dal 5% al 16%.
Il tasso di successo è determinato dalla abilità del chirurgo, dalla malattia cardiaca sottostante, dall’attenzione prestata durante il follow-up, e dalla definizione di successo.

La libertà dalla recidiva precoce è un buon predittore di improbabile insorgenza della recidiva tardiva. I pazienti che hanno solo una recidiva molto precoce ( entro le prime 4 settimane ) hanno maggiori probabilità di non andare incontro nel lungo periodo a fibrillazione atriale rispetto a coloro che manifestano recidive dopo questo periodo.

In uno studio di 831 pazienti, Hussein e coll hanno trovato tassi di recidiva del 24% tra i mesi 3-13 dopo ablazione e il 9% dopo 12 mesi.
A 55 mesi, il 79% era libero da fibrillazione atriale senza utilizzo di farmaci, l'11% era libero da fibrillazione atriale mentre era in trattamento con farmaci, e il 5% ha presentato fibrillazione atriale refrattaria.

La recidiva, sia precoce sia tardiva, era più probabile che si verificasse in persone con fibrillazione atriale persistente versus parossistica.
Altri fattori di rischio per la recidiva tardiva comprendevano l'età avanzata e la maggiore dimensione dell’atrio sinistro ( che è anche un fattore di rischio per recidiva durante terapia farmacologica ).
Anche se l’aritmia ricorrente più frequente era la fibrillazione atriale, il flutter atriale si è verificato anche con un’alta incidenza ( nel 27% dei pazienti con recidiva tardiva ).
Tre pazienti ( 4% dei pazienti con recidiva tardiva ) ha sviluppato tachicardia atriale.

Nei pazienti con recidiva precoce, l’81% era stato sottoposto a ripetizione della procedura ablativa; tutti avevano presentato recupero di uno o più vene polmonari. Dopo l'ablazione secondo, il 21% ha avuto una recidiva, il 65% dei quali sono stati controllati da farmaci. ( Xagena2012 )

Fonte: Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2012

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