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Fibrillazione atriale e ruolo degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e degli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II

È dimostrato come lo stiramento atriale e l’infiammazione aumentino il livello di angiotensina II nel cuore e che l’angiotensina II, a sua volta, determini sovraccarico di calcio e fibrosi atriale, due condizioni essenziali per i cambiamenti elettrofisiologici ( accorciamento della refrattarietà e rallentamento della conduzione ) che favoriscono l’innesco ed il mantenimento della fibrillazione atriale. Il blocco del sistema renina-angiotensina ha, pertanto, i presupposti per impedire la comparsa e la progressione della fibrillazione atriale.

Alcuni studi sperimentali hanno evidenziato come sia gli ACE-inibitori che gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II ( anche noti come sartani ) siano in grado di prevenire il rimodellamento, elettrico e meccanico, che si osserva nella fibrillazione atriale, anche se i dati non sono univoci.

In clinica, le sottoanalisi di alcuni grandi studi clinici randomizzati e controllati eseguiti con ACE-inibitori o con un sartano in vari contesti clinici ( TRACE, SOLVD e Val-HeFT in pazienti con scompenso cardiaco e/o disfunzione ventricolare sinistra; LIFE, HOPE e TRANSCEND in pazienti con ipertensione arteriosa ) hanno mostrato una riduzione statisticamente significativa degli episodi di fibrillazione atriale di prima insorgenza nei pazienti randomizzati al trattamento attivo.

Nelle varie metanalisi pubblicate l’effetto positivo di questi farmaci è costantemente presente negli studi sullo scompenso cardiaco, mentre i dati sono ancora abbastanza controversi negli studi sulla ipertensione arteriosa.
Nell’insieme i dati pubblicati, anche se si tratta prevalentemente di analisi post-hoc di studi con endpoint differenti dalla comparsa di fibrillazione atriale, sembrano avvalorare il ruolo degli ACE inibitori e dei sartani nella prevenzione primaria della fibrillazione atriale, quantomeno nei pazienti con scompenso cardiaco.

Per quanto riguarda la prevenzione secondaria della fibrillazione atriale ( prevenzione delle recidive in pazienti con precedenti episodi della aritmia ) inizialmente sono stati pubblicati alcuni studi prospettici di piccole dimensioni, nei quali il trattamento con il solo ACE inibitore, o l’associazione di ACE-inibitore o sartano con un trattamento antiaritmico cronico con Amiodarone, ha determinato una riduzione statisticamente significativa delle recidive di fibrillazione atriale.

Tuttavia, recentemente tre ampi studi prospettici, randomizzati con sartano vs placebo, hanno invece evidenziato un’assenza di effetto di questi farmaci nel prevenire le recidive di fibrillazione atriale in vari contesti clinici.
Il GISSI-AF, che ha arruolato 1442 pazienti, prevalentemente con cardiopatia sottostante e affetti da ipertensione arteriosa, non ha evidenziato alcuna efficacia del Valsartan nel ridurre il numero delle recidive aritmiche in un follow-up di 12 mesi. Nel gruppo Valsartan, il 51.4% dei pazienti presentavano almeno una recidiva di fibrillazione atriale versus il 52.1% del gruppo placebo.
Neppure le sottoanalisi già previste nei gruppi con associato Amiodarone o ACE-inibitore hanno mostrato un’efficacia del Valsartan nella prevenzione delle recidive di fibrillazione atriale.

Nell’ACTIVE I, in una popolazione di 1730 pazienti con caratteristiche simili a quelle del GISSI-AF, l’Irbesartan non ha ridotto la percentuale di recidive di fibrillazione atriale a un follow-up di 4.1 anni. Infine nell’ANTIPAF sono stati studiati 425 pazienti con fibrillazione atriale parossistica in assenza di cardiopatia strutturale: ad un follow-up di 12 mesi l’Olmesartan non ha determinato alcuna modificazione del burden della fibrillazione atriale.

Per quanto riguarda le recidive di fibrillazione atriale dopo ablazione della fibrillazione atriale, l’efficacia degli ACE-inibitori e dei sartani è ancora controversa in assenza di studi prospettici di adeguata ampiezza.

In base ai risultati sopra riportati sembra che gli ACE-inibitori e i sartani possano modificare la cardiopatia di fondo e ridurre, in questo modo, l’incidenza di episodi di fibrillazione atriale di nuova insorgenza ( prevenzione primaria ), quantomeno nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e/o scompenso cardiaco ( raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza B ).
Oggigiorno invece il loro uso, in base anche ad una recente metanalisi, appare poco giustificato nella prevenzione secondaria delle recidive di fibrillazione atriale ( raccomandazione di classe IIb, livello di evidenza A ), almeno al di fuori di quelle che sono le altre indicazioni all’impiego di questi farmaci.

Resta ancora da approfondire la possibile efficacia clinica nella prevenzione della fibrillazione atriale degli antagonisti dell’aldosterone, che hanno un importante effetto antifibrotico. ( Xagena2013 )

Fonte: Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento 2013

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