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Fibrillazione atriale: quale terapia

La fibrillazione atriale è una aritmia che colpisce gli atri del cuore e si manifesta con frequenza a 350-600 battiti al minuto - Gli atrii fibrillanti si caratterizzano per la perdita dell’attività atriale, che si traduce in senso di astenia per il paziente.
La fibrillazione atriale, se non controllata, può causare una tromboembolizzazione sistemica.
L’elevata frequenza ventricolare che consegue ad una fibrillazione atriale può nel lungo periodo provocare una disfunzione ventricolare sinistra.
La fibrillazione atriale può essere secondaria a malattie cardiovascolari ( cardiopatie reumatiche, valvulopatie mitraliche non reumatiche, cardiopatie ipertensive, malattie polmonari croniche, difetti del setto intraatriale.
La fibrillazione atriale può anche essere una manifestazione d’esordio della tireotossicosi. Una fibrillazione atriale senza apparenti cause vene chiamata fibrillazione atriale isolata, ma è molto probabile che anche in questo caso ci siano dei difetti a livello cardiaco.
La fibrillazione atriale è correlata con l’età, e l’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età. L’abbondante assunzione di alcool, di caffè, di farmaci simpaticomimetici, squilibri elettrolitici possono favorire la comparsa di fibrillazone atriale in soggetti predisposti. Trattamento acuto Gli obiettivi della terapia della fibrillazione atriale durante la fase acuta sono: 1) controllo della frequenza cardiaca; 2) ripristino del ritmo sinusale.

Nella fibrillazione atriale con rapida risposta ventricolare in presenza di ischemia miocardica, infarto miocardico, ipotensoine o insufficienza cardiaca dovrebbe essere ricercato il ritmo sinusale attraverso una cardioversione elettrica.

Nella fibrillazione atriale ben tollerata invece, il controllo della frequenza ventricolare può essere esercitata con farmaci che bloccano il nodo atrio-ventricolare, dove passano gli impulsi dagli atri ai ventricoli.
I farmaci più indicati sono: D iltiazem ( Tildiem), Verapamil ( Isoptin), Beta-Bloccanti ( Propranololo , Inderal).
La Digossina ( Lanoxin) può risultare utile nella disfunzione ventricolare sinistra e nell’insufficienza cardiaca.

Nella fibrillazione atriale isolata, cioè senza una patologia cardiaca evidente, può essere effettuata una cardioversione farmacologica con Flecainide ( Almarytm ) o con Propafenone ( Rytmonorm).

Prima di tentare un ripristino del ritmo sinusale nei pazienti con fibrillazione atriale di durata superiore alle 48 ore è consigliabile somministrare anticoagulanti per almeno 2-3 settimane prima di cardiovertire e 2 settimane dopo. La probabilità che ci siano nell’atrio coaguli tali da creare trombi a livello cerebrale aumenta con l’aumentare della durata dell’aritmia. In diversi studi clinici il Warfarin ( Coumadin )si è dimostrato più efficace dell’Aspirina , ma il Warfarin causa maggiori sanguinamenti e richiede attenti controlli.
L’Indobufene ( Ibustrin) presenta una modesta efficacia.

Profilassi La prevenzione della fibrillazione atriale è un argomento ancora controverso. La scarsità degli episodi propende per un non trattamento.
Il presentarsi di frequenti episodi potrebbe richiedere il ricorso ad un trattamento con farmaci antiaritmici .
I più usati farmaci antiaritmici nella prevenzione della fibrillazione atriale sono: Amiodarone ( Cordarone ), Flecainide ( Almarytm), Propafenone ( Rytmonorm), Sotalolo ( Sotalex). E’ importante valutare attentamente l’uso dei farmaci antiaritmici a causa del loro profilo di sicurezza. Questi farmaci possono dar origine ad effetti paradossi, causando anche un aggravamento dell’aritmia di base. L’effetto proaritmico si presenta raramente nei pazienti con fibrillazione atriale. Nonostante l’uso dei farmaci antiaritmici la fibrillazione atriale risulta una patologia di difficile prevenzione .
L’impiego dei farmaci antiaritmici somministrati in modo continuativo è tema di discussione ed alcuni anni fa è stato proposto l’impiego di questi farmaci , a dosaggio di carico, solo al momento della comparsa dell’episodio aritmico. L’Amiodarone ( Cordarone) dovrebbe essere impiegato solo dopo l’inefficacia dei farmaci prima descritti.
L’Amiodarone è uno dei farmaci antiaritmici più efficaci .
E’ in corso negli Stati Uniti uno studio che confronta diversi farmaci antiaritmici ( Amiodarone, Propafenone, Sotalolo) nella prevenzione della fibrillazione atriale. Questo studio fornirà i dati per la stesura di linee guida. ( Xagena2001 ) 


Bibliografia 1) The Washington Manual of Medical Therapeutics, 29th Edition 2) Gooldman & Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics, Ninth Edition 3) Repertorio Farmaceutico Italiano, 2000