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Trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto

Il glaucoma primario ad angolo aperto è una neuropatia ottica progressiva e, forse, la forma più comune di glaucoma.

Poiché la malattia è curabile e il danno alla vista è irreversibile, è essenziale che il glaucoma sia diagnosticato precocemente.

La diagnosi precoce può avvenire tramite l’esame del disco ottico, dello strato di fibre nervose della retina e del campo visivo.

L’esame del disco ottico è il metodo migliore per diagnosticare precocemente il glaucoma, poiché il nervo ottico, spesso, mostra cambiamenti prima che sia riscontrabile una perdita del campo visivo.

Nuovi test di immagine e di tipo psicofisico possono migliorare sia il rilevamento sia la progressione della malattia.

Studi clinici nel lungo periodo hanno fornito evidenze convincenti sul fatto che l’abbassamento della pressione intraoculare sia in grado di prevenire la progressione della malattia sia negli stadi precoci che a stadi avanzati.

Il rischio generale di insorgenza di glaucoma aumenta sostanzialmente con l’innalzamento della pressione intraoculare e con l’età.

Esistono altri fattori di rischio per l’insorgenza del glaucoma, tra cui alcune anomalie del campo visivo, una forte miopia e storia familiare di glaucoma.

Altri potenziali fattori di rischio per lo sviluppo di danno glaucomatoso del nervo ottico comprendono l’ipertensione sistemica, la malattia cardiovascolare, la cefalea / emicrania , e il vasospasmo periferico.

Gli obiettivi specifici per il management del glaucoma sono:

- documentare lo stato del nervo ottico al momento della presentazione e durante il periodo di follow-up, attraverso la determinazione dello stato del disco ottico, dello strato delle fibre nervose della retina, o di entrambi, e del campo visivo;

- mantenere , attraverso appropriati interventi terapeutici, la pressione intraoculare al di sotto di quei livelli che potrebbero danneggiare il nervo ottico;

- minimizzare gli effe tti collaterali del trattamento e del suo effetto sulla vista del paziente, sulla salute generale e sulla qualità della vita.

Al momento attuale, il trattamento del glaucoma primario è finalizzato all’abbassamento della pressione intraoculare.

Esistono diverse modalità per abbassare la pressione intraoculare , tra cui l’assunzione di farmaci, la chirurgia laser e la chirurgia incisionale.

Tuttavia, il controllo della pressione interna dell’occhio non porta all’arresto di tutti i casi di progressione.

Gli analoghi delle prostaglandine e le prostamidi ( Latanoprost, Travoprost, Unoprostone e Bimatoprost ) sono farmaci che riducono la pressione intraoculare, attraverso un aumento della fuoriuscita dell’umor acqueo.
Questi farmaci hanno trovato un ampio impiego dal momento che la loro somministrazione è richiesta una sola volta al giorno, i loro effetti collaterali sono minimi e sono efficaci nella riduzione dei livelli di pressione intraoculare.
Comunque, solo il Latanoprost è attualmente approvato come farmaco di prima linea in Europa e negli Stati Uniti.
Questi farmaci hanno effetti collaterali inusuali, tra cui un graduale ed irreversibile scurirsi dell’iride, che si manifesta in una piccola percentuale di pazienti, più comunemente visibile tra coloro che hanno l’iride color nocciola.
Questo effetto sembrerebbe essere dovuto ad un incremento dei melanosomi piuttosto che nella proliferazione dei melanociti e potrebbe essere dovuto ad una up-regulazione della tirosinasi.
Un altro effetto collaterale di questi farmaci è l’aumento della crescita e dello scurirsi delle ciglia.

Esistono altre classi di farmaci che abbassano la pressione intraoculare nel glaucoma: gli agonisti adrenergici alfa-2 ( Brimonidina e Apraclonidina ).
Sembra che questi farmaci riducano inizialmente la secrezione dell’umor acqueo e poi ne incrementino primariamente la fuoriuscita.
Gli agonisti adrenergici alfa-2 hanno un’efficacia minore sulla riduzione della pressione intraoculare rispetto agli analoghi delle prostaglandine.
Gli agonisti adrenergici alfa-2 topici sono associati a congiuntiviti allergiche, possono causare effetti sedativi ed avere una potenziale attività simpatomimetica sistemica.
La Brimonidina dovrebbe essere usata con cautela nei bambini, dal momento che potrebbe portare ad arresto respiratorio.

Gli inibitori dell’anidrasi carbonica riducono la secrezione acquosa.
Le formulazioni topiche di questi farmaci ( Dorzolamide e Brinzolamide ) hanno meno effetti collaterali rispetto all’Acetazolamide somministrata per os.
Comunque, i trattamenti topici non riducono la pressione intraoculare con la stessa efficacia di quelli somministrati per os e potrebbero non essere utilizzati in individui con allergia nota ai sulfamidici.

Anche i beta-bloccanti trovano un ampio impiego per il trattamento della pressione intraoculare e riducono la secrezione dell’umor acqueo.
Questi farmaci potrebbero avere effetti collaterali di tipo cardiovascolare e di tipo respiratorio, soprattutto nei più anziani.

Gli agonisti colinergici ( Pilocarpina ) aumentano la secrezione di umor acqueo, ma presentano effetti collaterali a livello oculare, in particolare l’offuscamento della vista dovuto a restringimento della pupilla e alla miopia indotta, che limitano il loro impiego.

Sono in corso esperimenti per valutare il ruolo dei farmaci neuroprotettivi , tuttavia non esistono ad oggi evidenze sul fatto che alcuni farmaci possano fornire neuroprotezione e prevenire la progressione della malattia nei pazienti affetti da glaucoma.
Due studi clinici di ampie dimensioni stanno valutando l’effeto della Memantina , un antagonista dell’N-metil-D-aspartato.

La trabeculectomia è il trattamento chirurgico più ampiamente utilizzato nel glaucoma.
Consiste nella recisione di una porzione minima di reticolo trabecolare o di tessuto circostante , favorendo in tal modo il drenaggio dell’umor acqueo.

Alcuni studi avevano dimostrato la superiorità della chirurgia rispetto al trattamento farmacologico e alla laser-terapia nel ridurre la pressione intraoculare e nel preservare la vista.
Tuttavia , studi più recenti non hanno mostrato significative differenze nella progressione del glaucoma tra l’intervento chirurgico iniziale ed il trattamento farmacologico nell’arco di 5 anni , sebbene la progressione della cataratta sia risultata maggiore nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico.

Diverse tecniche sono state introdotte allo scopo di migliorare i risultati della trabeculectomia e di ridurre le complicanze post-operatorie.
La causa più comune di fallimento della trabeculectomia è la fibroproliferazione episclerale che blocca l’uscita dell’umor acqueo.
Farmaci impiegati per il trattamento dei tumori ( come Fluorouracile e Mitomicina ) vengono applicati nel corso dell’operazione per pochi minuti su una spugna di cellulosa o iniettati sotto la congiuntiva dopo l’operazione con l’obiettivo di ridurre la risposta proliferativa.
Questi farmaci hanno rivoluzionato l’intervento chirurgico, soprattutto nei pazienti ad alto rischio di fallimento per cicatrizzazione. ( Xagena2004 )

Weinreb B et Khaw P T, Lancet 2004; 363: 1711-1720



Farma2004