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Esito a breve termine dopo impianto di stent versus endoarteriectomia per stenosi carotidea sintomatica

Risultati di studi randomizzati e controllati hanno mostrato un maggiore rischio a breve termine di ictus associato a impianto di stent carotideo piuttosto che con endoarteriectomia per il trattamento della stenosi carotidea sintomatica.
Tuttavia questi studi non sono stati disegnati per studiare se l'impianto di stent carotideo possa rappresentare un'alternativa sicura all'endoarteriectomia in specifici sottogruppi di pazienti ed è stata quindi portata a termine una meta-analisi pianificata dei dati relativi a pazienti individuali arruolati in 3 studi randomizzati e controllati.

I dati relativi a 3433 pazienti con stenosi carotidea sintomatica che erano stati assegnati in maniera casuale e analizzati negli studi EVA-3S ( Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis ), SPACE ( Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy ) e ICSS ( International Carotid Stenting Study ) sono stati uniti e analizzati con modelli di regressione aggiustati per lo studio di origine.

L'esito primario era rappresentato da ictus o dalla mortalità.

L'analisi intention-to-treat ha incluso tutti i pazienti e tutti gli esiti che si sono manifestati tra la randomizzazione e i 120 giorni successivi.

L'analisi per-protocollo è stata invece limitata a pazienti che hanno ricevuto il trattamento al quale erano stati assegnati e agli eventi manifestatisi entro 30 giorni dopo il trattamento.

Nei primi 120 giorni dopo la randomizzazione, ictus e decessi si sono presentati con frequenza significativamente più elevata nel gruppo stent carotideo ( 8.9% ) che nel gruppo endoarteriectomia ( 5.8%, risk ratio, RR=1.53, p=0•0006; differenza per il rischio assoluto 3.2 ).

Di tutte le variabili valutate, solo l'età ha modificato in maniera significativa l'effetto del trattamento: in pazienti di età inferiore a 70 anni ( età mediana ), il rischio stimato di ictus o di mortalità a 120 giorni è stato pari al 5.8% nel gruppo stent carotideo e 5.7% nel gruppo endoarteriectomia ( RR=1 ); nei pazienti di età uguale o superiore ai 70 anni, il rischio stimato con stent carotideo è risultato doppio rispetto a quello osservato con endoarteriectomia ( 12.0% vs 5.9%, RR=2.04, p per interazione=0.0053, p per tendenza=0.0014 ).

Nell'analisi per-protocollo, le stime di rischio di ictus o di mortalità entro 30 giorni di trattamento in pazienti di età inferiore a 70 anni sono state pari a 5.1% nel gruppo stent e 4.5% nel gruppo endoarteriectomia ( RR=1.11 ); nei pazienti di età uguale o superiore a 70 anni, le stime sono state 10.5% e 4.4%, rispettivamente ( RR=2.41; p per interazione tra le categorie: 0.0078, p per interazione della tendenza: 0.0013 ).

In conclusione, il posizionamento di stent per stenosi carotidea sintomatica dovrebbe essere evitato in pazienti di età uguale o superiore ai 70 anni, ma potrebbe rivelarsi sicuro quanto l'endoarteriectomia nei pazienti più giovani. ( Xagena2010 )

Carotid Stenting Trialists' Collaboration, Lancet 2010; 376: 1062-1073


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