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Warfarin, disfunzione renale ed esito dopo infarto acuto del miocardio in pazienti con fibrillazione atriale

Esistono prove contrastanti per quanto riguarda l'associazione tra trattamento con Warfarin ( Coumadin ), morte e incidenza di ictus ischemico nei pazienti con malattia renale cronica ( CKD ) in fase avanzata e fibrillazione atriale.

Sono stati studiati gli esiti associati al trattamento con Warfarin in relazione alla funzione renale nei pazienti con malattia cardiovascolare accertata e fibrillazione atriale mediante uno studio osservazionale, prospettico, multicentrico, di coorte, dal registro SWEDEHEART ( Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies, 2003-2010 ), che comprende tutti gli ospedali svedesi che forniscono cure per le malattie cardiache acute.

I partecipanti erano superstiti di un infarto miocardico acuto con fibrillazione atriale e creatinina sierica nota ( n=24.317 ), incluso il 21.8% a cui era stato prescritto Warfarin alla dimissione.

Gli stadi della malattia renale cronica sono stati classificati in base alla velocità di filtrazione glomerulare stimata ( eGFR ).

I principali esiti erano: 1) analisi dell’ endpoint composito di morte, nuovo ricovero a causa di infarto miocardico, o ictus ischemico; 2) sanguinamento ( composito di nuovo ricovero a causa di ictus emorragico, sanguinamento gastrointestinale, sanguinamento con conseguente anemia, e altri ); l’insieme dei due esiti entro 1 anno dalla data di dimissione.

In totale 5.292 pazienti ( 21.8% ) sono stati trattati con Warfarin alla dimissione, e il 51.7% aveva malattia renale cronica manifesta ( eGFR minore di 60 ml/min/1.73 m2, eGFR minore di 60 ).

Rispetto al mancato uso di Warfarin, l’uso di Warfarin è stato associato a un rischio inferiore di primo esito composito ( n=9.002 eventi ) in ogni strato di malattia renale cronica per i tassi di eventi per 100 anni-persona: tasso di eventi per eGFR maggiore di 60, 28.0 per Warfarin versus 36.1 per nessun uso di Warfarin; hazard ratio aggiustato HR=0.73; tasso di eventi per eGFR maggiore di 30-60, 48.5 per Warfarin vs 63.8 per nessun uso di Warfarin; HR=0.73; tasso di eventi per eGFR maggiore di 15-30, 84.3 per Warfarin vs 110.1 per nessun uso di Warfarin; HR=0.84; tasso di eventi per GFR minore o uguale a 15, 83.2 per Warfarin vs 128.3 per nessun uso di Warfarin; HR=0.57.

Il rischio di sanguinamento ( n=1.202 eventi ) non è risultato significativamente più alto nei pazienti trattati con Warfarin in qualsiasi strato di malattia renale cronica per i tassi di eventi per 100 anni-persona: tasso di eventi per eGFR maggiore di 60, 5.0 per Warfarin vs 4.8 per nessun uso di Warfarin; HR=1.10; tasso di eventi per eGFR maggiore di 30-60, 6.8 per Warfarin vs 6.3 per nessun uso di Warfarin; HR=1.04; tasso di eventi per eGFR maggiore di 15-30, 9.3 per Warfarin vs 10.4 per nessun uso di Warfarin; HR=0.82; tasso di eventi per eGFR minore o uguale a 15, 9.1 per Warfarin vs 13.5 per nessun uso di Warfarin; HR=0.52.

L’uso di Warfarin in ogni strato di malattia renale cronica era associato a rischi inferiori di esito aggregato ( n=9.592 eventi ) per i tassi di eventi per 100 anni-persona: tasso di eventi per eGFR maggiore di 60, 32.1 per Warfarin vs 40.0 per nessun uso di Warfarin; HR=0.76; tasso di eventi per eGFR maggiore di 30-60, 53.6 per Warfarin vs 69.0 per nessun uso di Warfarin; HR=0.75; tasso di eventi per eGFR maggiore di 15-30, 90.2 per Warfarin vs 117.7 per nessun uso di Warfarin; HR=0.82; tasso di eventi per eGFR minore o uguale a 15, 86.2 per Warfarin vs 138.2 per nessun uso di Warfarin; HR=0.55.

In conclusione, il trattamento con Warfarin era associato a un rischio a 1 anno inferiore per l'esito composito di morte, infarto miocardico e ictus ischemico, senza un maggiore rischio di sanguinamento nei pazienti con infarto miocardico acuto con fibrillazione atriale.
Questa associazione non è stata correlata alla gravità della contemporanea malattia renale cronica. ( Xagena2014 )

Carrero JJ et al, JAMA 2014; 311: 919-928

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