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Associazione della fibrosi con la mortalità e la morte cardiaca improvvisa nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa non-ischemica

La stratificazione del rischio dei pazienti con cardiomiopatia dilatativa non-ischemica si basa principalmente sulla frazione di eiezione ventricolare sinistra ( FEVS ).
Fattori prognostici superiori possono migliorare la selezione dei pazienti per ricevere un defibrillatore cardioverter impiantabile ( ICD ) e per altre decisioni relative alla gestione.

Si è determinato se la fibrosi miocardica ( rilevata dalla risonanza magnetica cardiovascolare con captazione tardiva del Gadolinio, LGE-CMR ) sia un predittore indipendente e incrementale di mortalità e di morte cardiaca improvvisa nella cardiomiopatia dilatativa.

In uno studio prospettico longitudinale sono stati arruolati 472 pazienti con cardiomiopatia dilatativa in un Centro nel Regno Unito per la risonanza magnetica cardiovascolare nel periodo 2000-2008 dopo aver determinato la presenza e l'entità della fibrosi di sostituzione del setto ventricolare.
I pazienti sono stati seguiti fino alla fine del 2011.

L’endpoint primario era la mortalità per tutte le cause.
Gli endpoint secondari comprendevano la mortalità cardiovascolare o il trapianto cardiaco; un composito aritmico di morte cardiaca improvvisa o morte cardiaca improvvisa interrotta ( shock appropriato da defibrillatore cardioverter impiantabile, fibrillazione ventricolare non-fatale o tachicardia ventricolare sostenuta ); un composito di morte per insufficienza cardiaca, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, o trapianto cardiaco.

Tra i 142 pazienti con fibrosi del setto ventricolare, ci sono stati 38 decessi ( 26.8% ) contro i 35 decessi ( 10.6% ) tra i 330 pazienti senza fibrosi ( hazard ratio, HR=2.96; differenza di rischio assoluto, 16.2%, P minore di 0.001 ) nel corso di un follow-up medio di 5.3 anni ( 2.557 anni-paziente di follow-up ).

Il composito aritmico è stato raggiunto da 42 pazienti con fibrosi ( 29.6% ) e 23 pazienti senza fibrosi ( 7.0% ) ( HR=5.24; differenza di rischio assoluto, 22.6%, P minore di 0.001 ).

Dopo aggiustamento per la frazione di eiezione ventricolare sinistra e altri fattori prognostici tradizionali, sia la presenza di fibrosi ( HR=2.43, P minore di 0.001 ) che la sua entità ( HR=1.11, P minore di 0.001 ) sono state indipendentemente e in modo incrementale associate alla mortalità per tutte le cause.

La fibrosi è stata anche associata in modo indipendente alla mortalità cardiovascolare o al trapianto cardiaco ( in base alla presenza di fibrosi: HR=3.22, P minore di 0.001; in base all’entità della fibrosi: HR=1.15, P minore di 0.001 ), morte cardiaca improvvisa o morte cardiaca improvvisa interrotta ( in base alla presenza di fibrosi: HR=4.61, P minore di 0.001; in base all’entità della fibrosi: HR=1.10, P minore di 0.001 ) e composito di insufficienza cardiaca ( in base alla presenza di fibrosi: HR=1.62, P=0.049; in base all’entità della fibrosi: HR=1.08, P minore di 0.001 ).

L'aggiunta di fibrosi alla frazione di eiezione ventricolare sinistra ha significativamente migliorato la riclassificazione del rischio di mortalità per tutte le cause e per il composito di morte cardiaca improvvisa ( miglioramento di riclassificazione netto: 0.26; P=0.001 e 0.29; P=0.002, rispettivamente ).

In conclusione, la valutazione della fibrosi del setto ventricolare con la risonanza magnetica cardiovascolare con captazione tardiva del Gadolinio ha fornito informazioni prognostiche indipendenti oltre alla frazione di eiezione del ventricolo sinistro nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa non-ischemica.
Il ruolo di LGE-CMR nella stratificazione del rischio di cardiomiopatia dilatativa richiede ulteriori indagini. ( Xagena2013 )

Gulati A et al, JAMA 2013; 309: 9: 896-908

Cardio2013