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Rischio di esiti cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2 dopo l'aggiunta di inibitori SGLT2 rispetto alle sulfoniluree alla terapia basale con agonista GLP-1R

Diversi agonisti del recettore del peptide glucagon-like 1 ( GLP-1R ) e inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 ( SGLT2 ) hanno dimostrato benefici cardiovascolari nel diabete mellito di tipo 2 in ampi studi randomizzati controllati in pazienti con malattia cardiovascolare accertata o più fattori di rischio.
Tuttavia, pochi partecipanti agli studi assumevano entrambi gli agenti, e non è noto se l'aggiunta di inibitori SGLT2 alla terapia con agonisti GLP-1R apporti ulteriori benefici cardiovascolari.

I pazienti che avevano aggiunto al basale un inibitore SGLT2 o sulfonilurea all'agonista GLP-1R sono stati identificati all'interno di 3 set di dati statunitensi ( 2013-2018 ) e abbinati per punteggio di propensione, aggiustando per più di 95 covariate al basale.

Gli esiti primari erano un endpoint cardiovascolare composito ( comprendente infarto del miocardio, ictus e mortalità per tutte le cause ) e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca.
Sono stati stimati in ciascun set di dati gli hazard ratio ( HR ) aggiustati.

Tra 12.584 coppie abbinate per punteggio di propensione ( età media, 58.3 anni; 48.2% maschi ) nei 3 set di dati, ci sono stati 107 eventi di endpoint cardiovascolare composito ( tasso di incidenza per 1.000 anni-persona, 9.9 ) tra i pazienti che avevano iniziato ad assumere inibitori SGLT2 rispetto a 129 eventi ( tasso di incidenza, 13.0 ) tra i pazienti che avevano iniziato ad assumere sulfonilurea, corrispondente a un HR aggregato aggiustato di 0.76.

Questa diminuzione dell'endpoint cardiovascolare composito è stata determinata da diminuzioni numeriche del rischio di infarto miocardico ( HR, 0.71 ) e della mortalità per tutte le cause ( HR, 0.68 ) ma non dell'ictus ( HR, 1.05 ).

Per l'esito di ricovero per insufficienza cardiaca, ci sono stati 141 eventi ( tasso di incidenza, 13.0 ) tra i pazienti che avevano iniziato ad assumere inibitori SGLT2 rispetto a 206 eventi ( tasso di incidenza, 20.8 ) tra i pazienti che avevano iniziato ad assumere sulfonilurea, corrispondente a un hazard ratio aggregato aggiustato di 0.65.

Il rischio di confondimento residuo non può essere completamente escluso. I singoli agenti terapeutici all'interno di ciascuna classe possono avere diverse intensità di effetto.

In questa vasta coorte reale di pazienti con diabete mellito già in terapia con agonista GLP-1R, l'aggiunta di inibitore SGLT2 ha conferito un maggiore beneficio cardiovascolare rispetto all'aggiunta di sulfonilurea.
L'entità della riduzione del rischio cardiovascolare è stata paragonabile al beneficio osservato negli studi sugli esiti cardiovascolari degli inibitori SGLT2 rispetto al placebo, dove l'uso basale dell'agonista GLP-1R era minimo. ( Xagena2021 )

Dave CV et al, Circulation 2021; 143: 770-779

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