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Tromboprofilassi dopo chirurgia protesica della anca e del ginocchio: Rivaroxaban, a differenza di Dabigatran, più efficace di Enoxaparina

La prova che Dabigatran ( Pradaxa ) sia efficace almeno quanto l’Enoxaparina ( Clexane ) nella tromboprofilassi dopo chirurgia protesica del ginocchio e dell’anca è tema di controversia.
Dei tre studi pubblicati, due hanno mostrato la non-inferiorità di Dabigatran nella prevenzione del tromboembolismo venoso dopo intervento chirurgico dell’anca e del ginocchio, ma lo studio che ha confrontato Dabigatran con il regime a base di Enoxaparina, approvato in Canada, ha mostrato che Dabigatran ha un’efficacia inferiore. Pertanto, il CEDAC ( Canadian Expert Drug Advisory Committee ) ha raccomandato che l’uso di Dabigatran non sia inserito tra i farmaci rimborsabili.

I risultati di 3 studi clinici hanno indicato la superiorità di Rivaroxaban, rispetto all’Enoxaparina, nella prevenzione del tromboembolismo venoso dopo chirurgia protesica dell’anca e del ginocchio. Sulla base di questi risultati, il CEDAC ha raccomandato che Rivaroxaban ( Xarelto ) sia inserito tra i farmaci rimborsabili per il trattamento di 2 settimane dopo chirurgia protesica dell’anca e del ginocchio, come alternativa alle eparine a basso peso molecolare.

Sotto l’aspetto sicurezza, non esiste prova convincente che la tromboprofilassi con Dabigatran o Rivaroxaban sia associata ad una più alta incidenza di effetti avversi, tra cui epatotossicità o eventi cardiovascolari, rispetto a Enoxaparina.
Percentuali simili di sanguinamento maggiore e di mortalità per qualsiasi causa sono state riportate per Dabigatran e Rivaroxaban quando questi due farmaci sono stati confrontati con Enoxaparina.

Il Programma di fase III RECORD (( REgulation of Coagulation in major Orthopedic surgery to prevent the Risk of DVT and PE ) ha valutato la sicurezza e l’efficacia di Rivaroxaban nella tromboprofilassi dopo chirurgia ortopedica.
Gli studi RECORD 1, 2 e 3 hanno confrontato Rivaroxaban ( 10 mg, 2 volte die ) con Enoxaparina ( 40 mg, 1 volta die ) nella tromboprofilassi della chirurgia protesica del ginocchio e dell’anca.

L’endpoint primario di efficacia era il composito di trombosi venosa profonda ( sintomatica o rilevata mediante venografia bilaterale qualora il paziente fosse asintomatico ), embolia polmonare non-fatale, o mortalità per qualsiasi causa, mentre l’endpoint secondario principale era rappresentato dal tromboembolismo venoso maggiore ( un composito di trombosi venosa profonda prossimale, embolia polmonare non-fatale, o mortalità correlata al tromboembolismo venoso ).
L’endpoint primario di sicurezza era il sanguinamento maggiore.

Un’analisi della popolazione per-protocollo ha mostrato la non-inferiorità per l’endpoint primario negli studi RECORD 1 ( riduzione del rischio assoluto: 2.5% ) e RECORD 3 ( riduzione del rischio assoluto: 8.7% ).
L’analisi di superiorità pre-specificata ha mostrato che, in tutti e tre gli studi, Rivaroxaban è più efficace dell’Enoxaparina. Questa differenza era principalmente dovuta alla ridotta incidenza di trombosi venosa profonda, sia sintomatica sia asintomatica, nel gruppo Rivaroxaban.
Anche l’incidenza di tromboembolismo venoso maggiore è risultata ridotta in modo statisticamente significativo con Rivaroxaban, rispetto all’Enoxaparina in tutti e tre gli studi.
Non è stata invece osservata una differenza statisticamente superiore tra Rivaroxaban ed Enoxaparina riguardo alla mortalità per tutte le cause e per l’embolia polmonare non-fatale, ma nessuno di questi studi aveva la potenza statistica per individuare tali differenze.

In generale, i risultati degli studi RECORD 1 e 3 hanno indicato che Rivaroxaban è più efficace ( significatività statistica ) di Enoxaparina nella trombo profilassi, rispettivamente, dopo chirurgia protesica dell’anca e del ginocchio.
Lo studio RECORD 2 ha mostrato che la tromboprofilassi estesa con Rivaroxaban è più efficace ( significatività statistica ) della tromboprofilassi a breve termine con Enoxaparina dopo chirurgia protesica dell’anca. ( Xagena2009 )

Fonte: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health ( CADTH ), 2009


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