Shunt portosistemici intraepatici transgiugulari precoci con stent ricoperti rispetto al trattamento standard per il sanguinamento acuto delle varici in pazienti con cirrosi avanzata


Il vantaggio in termini di sopravvivenza del posizionamento precoce di shunt portosistemici intraepatici transgiugulari ( TIPS ) in pazienti con cirrosi e sanguinamento acuto da varici è controverso.
Si è valutato se gli shunt TIPS precoci migliorino la sopravvivenza nei pazienti con cirrosi avanzata e sanguinamento delle varici in acuto.

È stato condotto uno studio clinico randomizzato, in aperto, presso un ospedale accademico in Cina.
Ai pazienti consecutivi con cirrosi avanzata ( classe Child-Pugh B o C ) e sanguinamento delle varici acuto che erano stati trattati con farmaci vasoattivi più terapia endoscopica sono stati assegnati in modo casuale a ricevere shunt TIPS precoci ( eseguiti entro 72 ore dall'endoscopia iniziale, gruppo TIPS precoce ) o trattamento standard ( farmaci vasoattivi proseguiti fino al giorno 5, seguiti da Propranololo più legatura endoscopica a banda per la prevenzione del risanguinamento, con shunt TIPS come terapia di salvataggio quando necessari, gruppo di controllo ).

La randomizzazione è stata effettuata con la classe Child-Pugh ( B versus C ) e la presenza o assenza di sanguinamento attivo come fattori di aggiustamento.

L'esito primario era la sopravvivenza libera da trapianto, analizzata nella popolazione intention-to-treat, escludendo gli individui successivamente ritenuti non-ammissibili per l'arruolamento.

Dal 2011 al 2017 sono stati sottoposti a screening 373 pazienti e 132 pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo shunt TIPS precoce ( n=86 ) o al gruppo controllo ( n=46 ).

Dopo l'esclusione di tre individui successivamente ritenuti non-ammissibili per l'arruolamento ( 2 pazienti nel gruppo TIPS precoce con ipertensione portale non-cirrotica o carcinoma epatocellulare e un paziente nel gruppo controllo con ipertensione portale non-cirrotica ), 84 pazienti nel gruppo shunt TIPS precoce e 45 pazienti nel gruppo controllo sono stati inclusi nella popolazione intention-to-treat.

Sono morti 15 pazienti ( 18% ) nel gruppo shunt TIPS precoce e 15 ( 33% ) nel gruppo controllo; 2 pazienti ( 2% ) nel gruppo shunt TIPS precoce e 1 ( 2% ) nel gruppo controllo sono stati sottoposti a trapianto di fegato.

La sopravvivenza libera da trapianto è stata più alta nel gruppo shunt TIPS precoce rispetto al gruppo di controllo ( hazard ratio, HR=0.50, P=0.04 ).

La sopravvivenza libera da trapianto a 6 settimane è stata del 99% nel gruppo shunt TIPS precoce rispetto all'84% ( differenza di rischio assoluto del 15%, P=0.02 ), e a 1 anno è stata dell'86% nel gruppo TIPS precoce rispetto al 73% nel gruppo controllo ( differenza di rischio assoluto del 13%, P=0.046 ).

Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi nell'incidenza dell'idrotorace epatico ( 2 su 84 pazienti, 2%, nel gruppo shunt TIPS precoce vs 1 su 45, 2%, nel gruppo controllo; P=0.96 ), peritonite batterica spontanea ( 1, 1%, vs 3, 7%; P=0.12 ), encefalopatia epatica ( 29, 35%, vs 16, 36%; P=1.00 ), sindrome epatorenale ( 4, 5%, vs 6, 13%; P=0.10 ) e carcinoma epatocellulare ( 4, 5%, vs 1, 2%; P=0.68 ).

Non vi è stata alcuna differenza significativa nel numero di pazienti che hanno manifestato altri eventi avversi gravi ( 10, 12%, vs 11, 24%; P=0.07 ) o eventi avversi non-gravi ( 21, 25%, vs 19, 42%; P=0.05 ) tra i gruppi.

Gli shunt portosistemici intraepatici transgiugulari precoci con stent ricoperti hanno migliorato la sopravvivenza libera da trapianto in pazienti selezionati con cirrosi avanzata e sanguinamento acuto da varici e dovrebbero quindi essere preferiti all'attuale standard di cura. ( Xagena2019 )

LV Y et al, Lancet Gastroenterology & Hepatology 2019; 4: 587-598

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