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Schizofrenia: Abilify, indicazioni ed interazioni farmacologiche

Abilify ( Aripiprazolo ) è un antipsicotico atipico, indicato nel trattamento della schizofrenia.

La dose iniziale, raccomandata per Abilify è di 10 o 15 mg/die con una dose di mantenimento di 15 mg/die somministrata una volta al giorno, indipendentemente dai pasti. Abilify è efficace ad un dosaggio compreso tra 10 e 30 mg/die. L'aumento dell'efficacia a dosi maggiori di una dose giornaliera di 15 mg non è stato dimostrato, sebbene alcuni pazienti possono trarre beneficio da una dose maggiore. La dose massima giornaliera non deve superare i 30 mg. Non c'è esperienza sull'uso di Abilify nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni di età.

Non è richiesto alcun aggiustamento del dosaggio nei pazienti con disfunzione epatica da lieve a moderata.
Nei pazienti con disfunzione epatica grave, i dati disponibili non sono sufficienti per stabilire delle raccomandazioni. In tali pazienti, il dosaggio dovrà essere gestito con cautela. Comunque, la dose massima giornaliera di 30 mg deve essere usata con cautela in pazienti con disfunzione epatica grave.

Nei pazienti con disfunzione renale non è richiesto alcun aggiustamento del dosaggio.

L'efficacia di Abilify nel trattamento della schizofrenia nei pazienti di 65 anni ed oltre non è stata stabilita. Data la maggiore sensibilità di questa popolazione, quando le condizioni cliniche lo permettono, si deve considerare un dosaggio iniziale più basso.

Quando Aripiprazolo viene somministrato contemporaneamente a potenti inibitori del CYP3A4 o CYP2D6, il dosaggio di Aripiprazolo deve essere ridotto. Quando l'inibitore del CYP3A4 o CYP2D6 viene eliminato dalla terapia di combinazione, allora il dosaggio di Aripiprazolo deve essere aumentato.
Quando Aripiprazolo viene somministrato contemporaneamente ad un potente induttore del CYP3A4, il dosaggio di Aripiprazolo deve essere aumentato. Quando l'induttore del CYP3A4 viene eliminato dalla terapia di combinazione, allora il dosaggio di Aripiprazolo deve essere ridotto a quello raccomandato.

Controindicazioni

Abilify è controindicato in caso di ipersensibilità al principio attivo ( Aripiprazolo ) o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego

Durante il trattamento antipsicotico, il miglioramento delle condizioni cliniche del paziente può richiedere da molti giorni ad alcune settimane. I pazienti devono essere strettamente controllati per l'intero periodo.
L'insorgenza di comportamento suicidario è inerente alla malattia psicotica e, in alcuni casi, è stato riportato subito dopo l'inizio o lo switch di una terapia antipsicotica, incluso il trattamento con Aripiprazolo. Una più stretta supervisione dei pazienti ad alto rischio deve accompagnare la terapia antipsicotica.

In studi clinici della durata di un anno o meno, durante la terapia con Aripiprazolo, ci sono state segnalazioni non comuni di discinesia correlata al trattamento. In caso di comparsa di segni e sintomi di discinesia tardiva in pazienti in trattamento con Abilify, si deve considerare la riduzione del dosaggio o l'interruzione della terapia. Questi sintomi possono peggiorare nel tempo o possono anche manifestarsi dopo la sospensione del trattamento.

La sindrome neurolettica maligna è un complesso di sintomi potenzialmente fatale associato ai medicinali antipsicotici. Negli studi clinici sono stati riportati rari casi di sindrome neurolettica maligna durante il trattamento con Aripiprazolo.
Manifestazioni cliniche della sindrome neurolettica maligna sono iperpiressia, rigidità muscolare, alterazione dello stato mentale ed evidenze di instabilità autonomica ( polso o pressione arteriosa irregolari, tachicardia, diaforesi o disritmia cardiaca ). Ulteriori segni possono includere elevata creatin fosfochinasi, mioglobinuria ( rabdomiolisi ) e insufficienza renale acuta. Se un paziente sviluppa segni e sintomi indicativi di sindrome neurolettica maligna, o presenta febbre alta di origine sconosciuta senza ulteriori manifestazioni cliniche di sindrome neurolettica maligna, tutti i medicinali antipsicotici, compreso Abilify, devono essere interrotti.

Negli studi clinici sono stati riportati casi non comuni di convulsioni durante il trattamento con Aripiprazolo. Quindi, l'Aripiprazolo deve essere usato con cautela nei pazienti con storia di disturbi convulsivi o che mostrano condizioni associate a convulsioni.

Aumentata mortalità: in tre studi clinici con Aripiprazolo ( n=938; età media: 82,4 anni; range: 56 - 99 anni ), controllati verso placebo, nei pazienti anziani con psicosi associata a malattia di Alzheimer, i pazienti trattati con Aripiprazolo hanno riportato un aumentato rischio di morte in confronto a quelli che assumevano placebo. La percentuale delle morti nei pazienti trattati con Aripiprazolo è stata del 3,5% in confronto all'1,7% del gruppo placebo. Sebbene le cause delle morti fossero varie, la maggior parte di esse risultarono essere di natura cardiovascolare ( per es. infarto del miocardio, morte improvvisa ) o infettiva ( per es. polmonite ). Negli stessi studi sono stati riportati eventi avversi cerebrovascolari ( per es: ictus, attacco ischemico transitorio ), inclusi casi ad esito fatale ( età media: 84 anni; intervallo: 78 - 88 anni ). Complessivamente in questi studi, l'1,3% dei pazienti trattati con Aripiprazolo ha riportato eventi avversi cerebrovascolari in confronto allo 0,6% dei pazienti trattati con placebo. Questa differenza non è risultata statisticamente significativa. Tuttavia, in uno di questi studi, a dose fissa, nei pazienti trattati con Aripiprazolo si è evidenziata una significativa relazione dose-risposta per gli eventi avversi cerebrovascolari.
Abilify non è approvato per il trattamento di psicosi correlata alla demenza.

Nei pazienti trattati con farmaci antipsicotici atipici è stata riportata iperglicemia, in alcuni casi estrema e associata a ketoacidosi o coma iperosmolare o morte.
Negli studi clinici con Aripiprazolo, non sono state riportate differenze significative nel tasso d'incidenza di eventi avversi correlati ad iperglicemia ( incluso diabete ) o in quello di comparsa di valori anormali della glicemia in confronto al placebo.
Non sono disponibili stime precise di rischio per eventi avversi correlati ad iperglicemia in pazienti trattati con Abilify e con altri farmaci antipsicotici atipici per permettere una comparazione diretta.
I pazienti trattati con qualsiasi farmaco antipsicotico, incluso Abilify, dovranno essere osservati per la comparsa di segni e sintomi di iperglicemia ( come polidipsia, poliuria, polifagia e debolezza ) ed i pazienti con diabete mellito o con fattori di rischio per diabete mellito dovranno essere controllati regolarmente per un peggioramento del controllo glicemico.

I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, di deficienza della Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione

A causa dell’antagonismo sui recettori alfa-1-adrenergici, l'Aripiprazolo può potenzialmente aumentare l'effetto di alcuni antipertensivi.
Dato l'effetto primario dell'Aripiprazolo sul sistema nervoso centrale, si deve esercitare cautela quando è assunto in combinazione con alcol o con altri medicinali ad azione centrale con effetti indesiderati sovrapponibili come la sedazione.

L'H2 antagonista Famotidina, un bloccante dell'acidità gastrica, riduce il tasso di assorbimento dell'Aripiprazolo ma si ritiene che tale effetto non sia clinicamente rilevante.

L'Aripiprazolo è metabolizzato attraverso diverse vie che coinvolgono gli enzimi CYP2D6 e CYP3A4, ma non gli enzimi CYP1A. Di conseguenza, non viene richiesto alcun aggiustamento del dosaggio per i fumatori.

In uno studio clinico in soggetti sani, un forte inibitore del CYP2D6 ( Chinidina ) ha aumentato l'AUC dell'Aripiprazolo del 107% mentre la Cmax è rimasta invariata. L'AUC e la Cmax del deidro-Aripiprazolo, il metabolita attivo, sono diminuiti rispettivamente del 32% e del 47%. Nell'eventualità di somministrazione concomitante di Aripiprazolo e Chinidina, il dosaggio di Aripiprazolo deve essere diminuito di circa la metà rispetto al dosaggio prescritto. Ci si aspetta che altri potenti inibitori del CYP2D6, come Fluoxetina e Paroxetina, abbiano effetti simili e per questo si dovranno applicare analoghe riduzioni del dosaggio.

In uno studio clinico con soggetti sani, un forte inibitore del CYP3A4 ( Ketoconazolo ) ha aumentato l'AUC e la Cmax rispettivamente del 63% e del 37%. L'AUC e la Cmax del deidro-Aripiprazolo sono aumentate rispettivamente del 77% e del 43%. Nei metabolizzatori lenti del CYP2D6, l'uso concomitante di potenti inibitori del CYP3A4 può causare maggiori concentrazioni plasmatiche di Aripiprazolo rispetto a quelle dei metabolizzatori veloci del CYP2D6. Quando si prende in considerazione la somministrazione concomitante di Ketoconazolo o di altri potenti inibitori di CYP3A4 con Aripiprazolo, i potenziali benefici per il paziente devono superare i rischi potenziali.
Nell'eventualità di somministrazione concomitante di Ketoconazolo e Aripiprazolo, il dosaggio di Abilify deve essere diminuito di circa la metà rispetto al dosaggio prescritto.
Probabilmente anche altri potenti inibitori del CYP3A4, come Itraconazolo e gli inibitori della proteasi HIV, possono presentare effetti simili e per questo si devono applicare analoghe riduzioni del dosaggio.
A seguito della interruzione della somministrazione dell'inibitore del CYP2D6 e 3A4, il dosaggio di Abilify deve essere aumentato fino a raggiungere il livello precedente l'inizio della terapia di combinazione.
A seguito di somministrazione concomitante di Carbamazepina, un potente induttore del CYP3A4, le medie geometriche della Cmax e dell'AUC dell'Aripiprazolo sono risultate rispettivamente più basse del 68% e del 73%, rispetto a quando l'Aripiprazolo ( 30 mg ) è stato somministrato da solo. Analogamente, per quanto riguarda il deidro-Aripiprazolo, le medie geometriche della Cmax e dell'AUC dopo somministrazione concomitante di Carbamazepina sono risultate rispettivamente più basse del 69% e del 71%, , rispetto a quelle rilevate a seguito di trattamento con Aripiprazolo da solo.
Il dosaggio di Abilify deve essere raddoppiato in caso di somministrazione concomitante di Aripiprazolo e carbamazepina. Ci si può aspettare che altri potenti induttori del CYP3A4 ( come Rifampicina, Rifabutina, Fenitoina, Fenobarbital, Primidone, Efavirenz, Nevirapina ed Hypericum Perforatum ) abbiano gli stessi effetti, quindi, devono essere effettuati analoghi aumenti del dosaggio.
A seguito dell'interruzione dell'uso dei potenti induttori del CYP3A4, il dosaggio di Abilify deve essere ridotto al dosaggio raccomandato.
Quando Litio e Valproato sono stati somministrati contemporaneamente ad Aripiprazolo non si sono avute variazioni clinicamente significative delle concentrazioni di Aripiprazolo.

In studi clinici, dosaggi di 10-30 mg/die di Aripiprazolo non hanno mostrato di avere effetti significativi sul metabolismo dei substrati del CYP2D6 ( rapporto Destrometorfano / 3-Metossimorfina ), 2C9 ( Warfarin ), 2C19 ( Omeprazolo ) e 3A4 ( Destrometorfano ).
Inoltre, Aripiprazolo e Deidroaripiprazolo non hanno mostrato di potere potenzialmente alterare l'attività metabolica in vitro mediata dal CYP1A2. Perciò, si ritiene improbabile che l'Aripiprazolo possa causare interazioni farmacologiche di rilevanza clinica mediate da questi enzimi.
Quando Aripiprazolo è stato somministrato contemporaneamente a Valproato o Litio, non si sono avute variazioni clinicamente significative delle concentrazioni di questi ultimi.

Non ci sono studi specifici e adeguatamente controllati con Aripiprazolo in donne gravide. Studi condotti sugli animali non possono escludere potenziale tossicità sullo sviluppo.
Le pazienti devono essere informate di riportare al proprio medico se sono in gravidanza o intendano esserlo durante il trattamento con Aripiprazolo. Date le insufficienti informazioni sulla sicurezza nell'uomo ed i quesiti emersi dagli studi sulla riproduzione animale, Abilify non deve essere usato in gravidanza a meno che il beneficio atteso non giustifichi chiaramente il potenziale rischio per il feto.
L'Aripiprazolo è risultato essere escreto nel latte di ratti trattati durante l'allattamento. Non si sa se l'Aripiprazolo sia escreto nel latte materno. Le pazienti devono essere informate di non allattare al seno qualora stessero assumendo Aripiprazolo.

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari. Comunque, come con altri antipsicotici, i pazienti devono essere avvertiti circa l'uso di macchinari pericolosi, compresi i veicoli a motore fino a che non siano ragionevolmente certi che l'Aripiprazolo non li influenzi negativamente.( Xagena2006 )

Fonte: EMEA, 2006


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