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Profilassi antitrombotica dopo stenting coronarico nei pazienti con fibrillazione atriale

Approssimativamente il 70-80% dei pazienti affetti da fibrillazione atriale ha indicazione alla TAO a lungo termine, e tra questi il 20-30% ha una malattia coronarica associata.
Nella pratica clinica è pertanto divenuto frequente trattare tali pazienti con angioplastica coronarica con impianto di stent, con successiva necessità di doppia terapia antiaggregante piastrinica ( Acido Acetilsalicilico e tienopiridina: Ticlopidina [ Tiklid ] o Clopidogrel [ Plavix ] ) per un periodo variabile, compreso tra 1 e 12 mesi a seconda del tipo di stent utilizzato.

Il trattamento antitrombotico ottimale in tale sottogruppo di pazienti non è noto, data l’assenza di consistenti dati basati sull’evidenza, e una notevole variabilità nelle strategie adottate è stata di recente riportata.
In attesa che studi clinici e registri di ampie dimensioni producano l’evidenza necessaria alla gestione ottimale di questa problematica, le strategie antitrombotiche da impiegare attualmente dopo intervento coronarico percutaneo ( PCI ) con impianto di stent nei pazienti con indicazioni a TAO vanno in parte derivate da casistiche di piccole dimensioni, non-controllate e analizzate retrospettivamente. Di conseguenza, le raccomandazioni derivano da consensi di esperti.
Poiché la duplice antiaggregazione piastrinica è meno efficace della TAO nelle condizioni in cui quest’ultima è indicatae la TAO ( anche associata ad Acido Acetilsalicilico [ Aspirina ]) è inferiore alla duplice antiaggregazione piastrinica nella prevenzione degli eventi cardiaci avversi dopo procedura PCI con impianto di stent, la combinazione di TAO e duplice antiaggregazione piastrinica costituisce la strategia più razionale nei pazienti sottoposti a impianto di stent e/o con sindrome coronarica acuta, nei quali coesiste un’indicazione all’anticoagulazione a lungo termine.

La triplice terapia, tuttavia, viene generalmente considerata a rischio elevato di complicanze emorragiche ( incidenza compresa tra 0 e 21% nelle varie casistiche ).
In generale, una durata di trattamento con TAO e duplice antiaggregazione piastrinica limitato a 1 mese ( in caso di impianto di stent non-medicato ) appare associata a una minore incidenza di sanguinamenti maggiori ( inferiore a 5% ) rispetto a durate di 12 mesi ( superiore a 10% ) ( nei casi di impianto di stent a rilascio di farmaco ).
D’altra parte il rischio tromboembolico dopo sospensione della TAO per la fibrillazione atriale risulta compreso tra 1 e 7%/anno. Pertanto nei pazienti a rischio tromboembolico basso è adeguata la semplice sospensione pre-procedurale della TAO e la sua sostituzione con la duplice antiaggregazione piastrinica.

Appare peraltro ragionevole evitare, per quanto possibile, l’impianto di stent a eluizione di farmaco per i quali viene attualmente raccomandato un periodo di duplice terapia con antiaggreganti piastrinici protratto ( almeno 12 mesi ), anzichè di un solo mese, come prescritto in caso di impianto di stent di metallo nudo.

Nei casi a rischio tromboembolico medio-elevato, la prosecuzione dell’anticoagulazione è essenziale, e pertanto viene raccomandata la triplice terapia con Acido Acetilsalicilico, tienopiridina e TAO per l’intero tempo previsto per la riendotelizzazione dello stent.

In seguito, il trattamento antitrombotico a lungo termine da raccomandare nei pazienti con indicazione a TAO per fibrillazione atriale e sottoposti a intervento coronarico percutaneo con impianto di stent è rappresentato dall’associazione di TAO a moderata intensità ( INR 2-3 ) e Acido Acetilsalicilico 75-100 mg/die o Clopidogrel 75 mg/die, indipendentemente dal rischio tromboembolico. ( Xagena2010 )

Fonte: Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale, 2010


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