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Malatta di Parkinson: disfunzione cognitiva, instabilità posturale e cadute nella decisione di passare alla terapia dispositivo-assistita

Qual è la rilevanza della disfunzione cognitiva, instabilità posturale e cadute nella decisione di passare alla terapia dispositivo-assistita ?

Un significativo deterioramento cognitivo e l'instabilità posturale sono caratteristiche della malattia di Parkinson in progressione caratterizzata da crescenti sintomi Levodopa-resistenti e disabilità motoria accelerata.

L’analisi rischio / beneficio della terapia dispositivo-assistita dovrebbe prendere in considerazione un possibile miglioramento motorio e i rischi individuali, nonché la progressione della malattia attesa con o senza trattamento dispositivo-assistito.

Il declino cognitivo, le cadute e i problemi di deambulazione come il congelamento dell’andatura possono contrastare il beneficio delle risposte.
Tuttavia, i problemi cognitivi quali l’obnubilamento della coscienza, la difficoltà di concentrazione come manifestazione di fluttuazione non-motoria e il congelamento possono verificarsi durante i periodi off e dovrebbero essere curabili con le terapie dispositivo-assistite.

La valutazione cognitiva dovrebbe essere condotta idealmente in fase on e off prima di iniziare la terapia con dispositivo, riconoscendo che il deterioramento cognitivo anche marcato può essere una conseguenza dell’attuale trattamento del paziente.

La stimolazione cerebrale profonda del nucleo subtalamico ( STN-DBS ) è generalmente ben tollerata nei pazienti con normale attività cognitiva correlata all’età.
E’ consigliata cautela nei pazienti che mostrano imminente o apparente declino cognitivo.
I pazienti che manifestano sintomi di deficit cognitivo dovrebbero essere esclusi perché l'esperienza ha mostrato un rischio di peggioramento cognitivo post-operatorio in questi pazienti.

La stimolazione cerebrale profonda del globo pallido pars interna ( GPI-DBS ), che è associata a minori rischi cognitivi, può essere adatta per i pazienti con decadimento cognitivo lieve, anche se questa affermazione è stata di recente contestata.

Gli effetti delle infusioni di gel intestinale di Levodopa-Carbidopa ( LCIG; Duodopa ) o di infusioni sottocutanee di Apomorfina ( Apofin ) sulla attività cognitiva non sono conclusivi.
Come con qualsiasi trattamento dopaminergico, può verificarsi un aumento del rischio di stati confusionali o allucinazioni nei pazienti con danni cognitivi, in particolare con un trattamento con un potente agonista della dopamina, che dovrebbe essere bilanciato da potenziali benefici motori.
Tuttavia, le terapie infusionali possono essere efficaci in pazienti selezionati con disfunzione cognitiva.

Il rischio di declino cognitivo o complicanze neuropsichiatriche può essere maggiore con Apomorfina per via sottocutanea rispetto a infusione di gel intestinale di Levodopa-Carbidopa.
Un recente studio comparativo di Apomorfina vs infusione intradigiunale di Levodopa ( IJLI ) non ha segnalato un peggioramento delle allucinazioni nei 6 mesi di follow-up.

L’infusione di gel intestinale di Levodopa-Carbidopa o di Apomorfina per via sottocutanea può essere somministrata nei pazienti con decadimento cognitivo lieve se è disponibile una adeguata assistenza del paziente.

Nella demenza di grado moderato, l’infusione di gel intestinale di Levodopa-Carbidopa può essere considerata su base individuale.

Nei pazienti con deterioramento cognitivo, la decisione di implementare il trattamento dispositivo-assistito dovrebbe essere fatta da uno specialista di disturbi del movimento in consultazione con il paziente e l’assistente del paziente, con attenzione all’equilibrio tra deterioramento cognitivo e assistenza del paziente.

La terapia dispositivo-assistita dovrebbe essere presa in considerazione se l’equilibrio / andatura di un paziente risponde bene agli aumenti di Levodopa orale e il paziente è stabile nello stato off.
I pazienti con problemi di equilibrio dovuti a discinesie o a instabilità posturale rispondente a Levodopa possono migliorare con tutti e tre i trattamenti dispositivo-assistiti.

I benefici di andatura ed equilibrio dopo stimolazione cerebrale profonda del nucleo subtalamico possono essere maggiori e più sostenuti nei pazienti più giovani, e sono strettamente legati alla reattività a Levodopa dei sintomi motori assiali prima dell'intervento chirurgico.

Nei pazienti anziani ( età biologica superiore a 70-75 anni ), i benefici della stimolazione cerebrale profonda del nucleo subtalamico non uguagliano i benefici della Levodopa sui sintomi assiali, causando un aumento dei problemi di deambulazione o di equilibrio e a cadute più frequenti dopo la chirurgia.
Il rischio di caduta deve essere considerato nei pazienti anziani.
I benefici di stimolazione cerebrale profonda della zona del nucleo pedunculopontino devono ancora essere ben definiti.

L’Apomorfina sottocutanea e l’infusione di gel intestinale di Levodopa-Carbidopa possono avere effetti positivi sui problemi di deambulazione e di equilibrio Levodopa-sensibili o sui problemi connessi a discinesia.
I pazienti e gli operatori sanitari dovrebbero essere resi consapevoli del fatto che i problemi di deambulazione e di equilibrio che non rispondono alla Levodopa hanno meno probabilità di migliorare con la terapia di infusione. ( Xagena2015 )

Odin P et al, Parkinsonism Relat Disord 2015;21:1133-1144

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