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Integrazione della terapia antiretrovirale con il trattamento per la tubercolosi

È stato in precedenza mostrato che l'integrazione della terapia antiretrovirale con il trattamento per la tubercolosi riduce la mortalità; tuttavia la tempistica di inizio della terapia antiretrovirale durante il trattamento della tubercolosi non è ben definita.

È stato condotto uno studio a 3 gruppi, in aperto, randomizzato e controllato in Sud Africa che ha coinvolto 642 pazienti ambulatoriali, tutti con tubercolosi ( confermata da uno sputo positivo per bacilli acido-resistenti ), infezione con virus dell'immunodeficienza umana ( HIV ) e una conta di cellule T CD4+ inferiore a 500 per millimetro cubico.

Sono stati presentati i risultati relativi alla terapia antiretrovirale precoce ( iniziata entro 4 settimane dopo l'inizio del trattamento per la tuberculosi, 214 pazienti ) e alla terapia antiretrovirale tardiva ( iniziata durante le prime 4 settimane della fase di continuazione del trattamento per la tuberculosi, 215 pazienti ).

Al basale, la conta mediana di cellule T CD4+ è stata di 150 per millimetro cubico e la carica virale mediana 161.000 copie per millilitro, senza differenze significative tra i due gruppi.

Il tasso di incidenza della sindrome da immunodeficienza acquisita ( AIDS ) o di decesso è stato di 6.9 casi per 100 anni-persona nel gruppo terapia antiretrovirale precoce ( 18 casi ) rispetto a 7.8 per 100 anni-persona nel gruppo terapia antiretrovirale tardiva ( 19 casi ) ( rate ratio di incidenza, RR=0.89; P=0.73 ).

Tuttavia, tra i pazienti con conta di cellule T CD4+ inferiori a 50 per millimetro cubico, i tassi di incidenza di AIDS o decesso sono stati pari, rispettivamente, a 8.5 e 26.3 casi per 100 anni-persona, ( rate ratio di incidenza, 0.32; P=0.06 ).

I tassi di incidenza della sindrome infiammatoria da immunoricostituzione sono stati, rispettivamente, 20.1 e 7.7 casi per 100 anni-persona, ( rate ratio di incidenza, 2.62; P inferiore di 0.001 ).

Eventi avversi che hanno richiesto un cambio dei farmaci antiretrovirali si sono manifestati in 10 pazienti nel gruppo terapia antiretrovirale precoce e in 1 paziente nel gruppo terapia antiretrovirale tardiva ( P=0.006 ).

In conclusione, l'inizio precoce di terapia antiretrovirale nei pazienti con conta delle cellule T CD4+ inferiore a 50 per millimetro cubico ha aumentato la sopravvivenza libera da AIDS.
Il posticipare l'inizio della terapia antiretrovirale alle prime 4 settimane della fase di continuazione della terapia per la tubercolosi nei pazienti con conta di cellule T CD4+ più elevata ha ridotto i rischi di sindrome infiammatoria da immunoricostituzione e altri eventi avversi legati alla terapia antiretrovirale senza aumentare il rischio di AIDS o di decesso. ( Xagena2011 )

Abdool Karim SS et al, N Engl J Med 2011; 365: 1492-1501


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