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Prednisone per la prevenzione della reazione paradossa della sindrome infiammatoria da immunoricostituzione associata alla tubercolosi, nei pazienti con infezione da HIV

L'inizio precoce della terapia antiretrovirale ( ART ) nei pazienti con infezione da virus dell'immunodeficienza umana ( HIV ) affetti da tubercolosi riduce la mortalità tra i pazienti con conta CD4 bassa, ma aumenta il rischio di sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria ( IRIS ) con reazione paradossa associata alla tubercolosi.

È stato condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo per valutare se il Prednisone profilattico può ridurre in modo sicuro l'incidenza di IRIS con reazione paradossa associata alla tubercolosi nei pazienti ad alto rischio per la sindrome.

Sono stati arruolati pazienti con infezione da virus HIV che stavano iniziando la terapia antiretrovirale ( e che non avevano mai ricevuto terapia ART ), avevano iniziato un trattamento per la tubercolosi entro 30 giorni prima di iniziare la terapia ART e avevano un conteggio di CD4 di 100 cellule o meno per microlitro.

I pazienti hanno ricevuto Prednisone ( alla dose di 40 mg al giorno per 14 giorni, poi 20 mg al giorno per 14 giorni ) oppure placebo.

L'endpoint primario era lo sviluppo di IRIS associata alla tubercolosi entro 12 settimane dopo l'inizio della terapia antiretrovirale.

Tra i 240 pazienti arruolati, l'età media era di 36 anni, il 60% erano uomini e il 73% aveva tubercolosi microbiologicamente confermata; il conteggio mediano di CD4 era di 49 cellule per microlitro e la carica virale mediana di HIV tipo 1 RNA era di 5.5 log 10 copie per millilitro.

In totale 120 pazienti sono stati assegnati a ciascun gruppo e 18 pazienti sono stati persi al follow-up o si sono ritirati.

IRIS associata alla tubercolosi è stata diagnosticata in 39 pazienti ( 32.5% ) nel gruppo Prednisone e in 56 ( 46.7% ) nel gruppo placebo ( rischio relativo, RR=0.70, P=0.03 ).

I glucocorticoidi in aperto sono stati prescritti per il trattamento di IRIS associata alla tubercolosi in 16 pazienti ( 13.3% ) nel gruppo Prednisone e in 34 ( 28.3% ) nel gruppo placebo ( RR=0.47 ).

Ci sono stati 5 decessi nel gruppo Prednisone e 4 nel gruppo placebo ( P=1.00 ).

Infezioni gravi ( patologie che definiscono la sindrome da immunodeficienza acquisita o infezioni batteriche invasive ) si sono verificate in 11 pazienti nel gruppo Prednisone e in 18 pazienti nel gruppo placebo ( P=0.23 ).
Un caso di sarcoma di Kaposi si è verificato nel gruppo placebo.

Il trattamento con Prednisone durante le prime 4 settimane dopo l'inizio della terapia antiretrovirale per l'infezione da HIV ha determinato una minore incidenza di IRIS associata alla tubercolosi rispetto al placebo, senza evidenza di un aumento del rischio di infezioni gravi o tumori. ( Xagena2018 )

Meintjes G et al, N Engl J Med 2018; 379: 1915-1925

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