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Pancreatoduodenectomia laparoscopica versus a cielo aperto per il tumore pancreatico o periampollare

Il beneficio e la sicurezza della pancreaticoduodenectomia laparoscopica ( LPD ) per il trattamento dei tumori pancreatici o periampollari rimangono controversi.
Gli studi hanno dimostrato che la curva di apprendimento gioca un ruolo importante nella , pancreaticoduodenectomia laparoscopica, ma non ci sono studi randomizzati sulla pancreaticoduodenectomia laparoscopica dopo che i chirurghi hanno superato la curva di apprendimento.

Uno studio ha confrontato i risultati della pancreaticoduodenectomia a cielo aperto ( OPD ) versus laparoscopica, eseguita da chirurghi esperti.

In uno studio multicentrico, in aperto, randomizzato e controllato, condotto in 14 centri medici cinesi, sono stati reclutati pazienti di età compresa tra 18 e 75 anni con indicazione benigna, precancerosa o maligna alla pancreaticoduodenectomia.

I pazienti idonei sono stati assegnati in modo casuale a sottoporsi a pancreaticoduodenectomia laparoscopica o a cielo aperto.
Gli interventi sono stati eseguiti da chirurghi esperti che avevano già effettuato almeno 104 interventi di pancreaticoduodenectomia laparoscopica.

L'esito primario era la durata della degenza postoperatoria.
I criteri per la dimissione erano basati sul recupero funzionale, e le analisi sono state eseguite su base intention-to-treat modificata ( includendo i pazienti che avevano subito una pancreaticoduodenectomia indipendentemente dal fatto che l'operazione fosse quella a cui erano stati assegnati ).

Tra il 2018 e il 2019, sono stati valutati 762 pazienti per l'idoneità, di cui 656 sono stati assegnati in modo casuale al gruppo pancreaticoduodenectomia laparoscopica ( n=328 ) o al gruppo a cielo aperto ( n=328 ).
31 pazienti in ciascun gruppo sono stati esclusi e 80 pazienti hanno cambiato trattamento ( 33 da laparoscopica a cielo aperto, 47 da cielo aperto a laparoscopica ).

Nell'analisi intention-to-treat modificata ( 297 pazienti nel gruppo laparoscopico e 297 pazienti nel gruppo a cielo aperto ), la durata della degenza postoperatoria è stata significativamente più breve per i pazienti nel gruppo laparoscopico rispetto ai pazienti nel gruppo a cielo aperto ( mediana 15.0 giorni vs 16.0 giorni; P=0.02 ).

La mortalità a 90 giorni è stata simile in entrambi i gruppi ( 5 su 297 pazienti, 2%, nel gruppo laparoscopico vs 6 su 297, 2%, nel gruppo a cielo aperto, risk ratio RR 0.83; P=0.76 ).
Il tasso di incidenza di gravi morbilità postoperatorie ( grado Clavien-Dindo di almeno 3 ) non è stato significativamente diverso nei due gruppi ( 85 su 297 pazienti, 29%, nel gruppo laparoscopico vs 69 su 297 pazienti, 23%, nel gruppo a cielo aperto, RR 1.23; P=0.13 ).

Il punteggio completo dell'indice delle complicanze non è risultato significativamente diverso tra i due gruppi ( punteggio mediano 8.7 vs 0.0; P=0.06 ).

Eseguita da medici esperti, la pancreaticoduodenectomia laparoscopica è una procedura sicura e fattibile.
È stata associata a una degenza più breve e a tassi di morbilità e mortalità a breve termine simili alla pancreaticoduodenectomia a cielo aperto.
Tuttavia, il beneficio clinico della pancreaticoduodenectomia laparoscopica rispetto a quella a cielo aperto è stato marginale nonostante la vasta esperienza procedurale.
La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sull'identificazione delle popolazioni che possono beneficiare della pancreaticoduodenectomia laparoscopica. ( Xagena2021 )

Wang M et al, Lancet Gastroenterology & Hepatology 2021; 6: 438-447

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