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Terapia di combinazione nel trattamento dell’ipertensione: raccomandazioni AIFA

Le più autorevoli lineeguida internazionali per il trattamento dell’ipertensione arteriosa, in particolare quelle della Società Europea dell’Ipertensione ( ESH ) e di Cardiologia ( ESC ), suggeriscono per il trattamento dell’ipertensione arteriosa di grado I e II con rischio cardiovascolare basso o moderato, dopo i cambiamenti dello stile di vita, il ricorso in prima linea alla monoterapia.
La terapia di associazione a basso dosaggio di due farmaci antipertensivi è invece suggerita in caso di ipertensione arteriosa di grado II-III o in quelli con rischio cardiovascolare elevato.

Tuttavia, nella pratica clinica, la monoterapia permette il raggiungimento dei target pressori solo in un numero limitato di pazienti ipertesi. Pertanto, per consentire il raggiungimento del controllo della pressione arteriosa, anziché esporre il paziente a dosi massimali di un singolo farmaco, a prezzo di rilevanti effetti collaterali e conseguente rischio di scarsa aderenza alla terapia, si suggerisce di ricorrere a terapie di combinazione di basse dosi di farmaci di diversa classe farmacologica, anche per il trattamento dell’ipertensione arteriosa di grado I e II, onde limitare gli effetti avversi dose-dipendenti dei farmaci impiegati.

Pertanto, il passaggio alla terapia di combinazione non dovrebbe consistere nella semplice aggiunta di un secondo farmaco alle dosi elevate del primo, ma in una rimodulazione del dosaggio del principio attivo usato in monoterapia al fine di individuare gradualmente le dosi efficaci dei farmaci usati congiuntamente. Ciò rende necessario il ricorso a una fase di trattamento con la combinazione estemporanea di farmaci differenti, fino alla individuazione delle dosi più opportune nella terapia cronica, anche se questo trattamento a più farmaci può comportare per il paziente una certa difficoltà ad attenersi al regime terapeutico prescritto.

Al fine di migliorare l’aderenza al trattamento dell’ipertensione, il ricorso alle combinazioni estemporanee dei due monocomponenti può essere seguito dal passaggio verso associazioni precostituite di farmaci antipertensivi che permettono di semplificare gli schemi di trattamento e favoriscono la compliance del paziente.

Pertanto, la disponibilità delle associazioni precostituite dei farmaci antiipertensivi va considerata un’opportunità a cui ricorrere nell’intento di migliorare il controllo pressorio e facilitare l’aderenza del paziente alla terapia purché siano stati già provati sul paziente i singoli farmaci e definiti i dosaggi ottimali dei due monocomponenti attraverso l’associazione estemporanea dei singoli farmaci per un adeguato periodo di tempo che varia in funzione delle molecole impiegate, della gravità dell’ipertensione arteriosa e/o dalla presenza di comorbilità.

Per quanto riguarda le associazioni precostituite di farmaci antiipertensivi, da tempo sono già disponibili in rimborsabilità i diuretici tiazidici con beta-bloccanti, ACE-inibitori, antagonisti dei recettori dell’angiotensina ( sartani ). Esse rappresentano un caposaldo del trattamento a più farmaci dell’ipertensione.

Oggi si aggiungono alcune associazioni precostituite di bloccanti dei canali del calcio ( calcioantagonisti ) con ACE-inibitori e con antagonisti dei recettori dell’angiotensina.

Per quanto riguarda la presenza nelle associazioni fisse degli ACE-inibitori o degli antagonisti dei recettori dell’angiotensina, è opportuno considerare che i primi hanno un ruolo in terapia più consolidato dei secondi e che le evidenze cliniche, pur dimostrando una non-inferiorità nel controllo della pressione arteriosa degli antagonisti dei recettori dell’angiotensina rispetto agli ACE-inibitori, comunque indicano un maggior grado di protezione cardiovascolare con gli ACE-inibitori.

Pertanto, la Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA raccomanda:

1) Di ricorrere alle associazioni precostituite a base di calcioantagonisti combinati con Ace inibitori o sartani solo dopo aver utilizzato in combinazione estemporanea i componenti dell’associazione prescelta a dosaggi opportuni, aggiustando la posologia dell’uno e dell’altro principio attivo in base alla risposta del paziente e successivamente scegliendo la confezione dell’associazione precostituita contenente i due principi attivi allo stesso rapporto di dosi.

2) Nel considerare la terapia di associazione dell’ipertensione arteriosa in pazienti in cui è indicata una terapia con farmaci che esercitino un blocco del sistema renina angiotensina aldosterone, gli ACE-inibitori sono da preferire. ( Xagena2011 )

Fonte: AIFA, 2011



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