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Leucoencefalopatia multifocale progressiva nei pazienti trattati per l’artrite reumatoide con MabThera

Rituximab ( MabThera ) in associazione a Metotrexato è indicato per il trattamento dell’artrite reumatoide attiva di grado grave in pazienti adulti che hanno mostrato un’inadeguata risposta o un’intolleranza ad altri farmaci antireumatici modificanti la malattia ( DMARD ), comprendenti uno o più inibitori del fattore di necrosi tumorale ( TNF ).

Nel settembre 2009 è stato riportato un caso ad esito fatale di leucoencefalopatia multifocale progressiva ( PML ) in un paziente con artrite reumatoide non-trattato precedentemente con Metotressato o con anti-TNF. Questo rappresenta il terzo caso di PML riscontrato in pazienti con artrite reumatoide che hanno ricevuto Mabthera. Altri casi di leucoencefalopatia multifocale progressiva sono stati riscontrati in pazienti con altre malattie autoimmuni trattati con Mabthera.

I medici devono essere informati che la leucoencefalopatia multifocale progressiva ( che è solitamente fatale ) è stata riscontrata in un paziente in trattamento con MabThera e con nessun altro fattore di rischio.
MabThera non è indicato come trattamento in prima linea nell’artrite reumatoide.

La leucoencefalopatia multifocale progressiva è una patologia demielinizzante del sistema nervoso centrale rara e progressiva, che generalmente porta a morte o invalidità grave. La PML è causata dall’attivazione del virus JC. Il virus JC risiede in forma latente nel 40-80% degli adulti sani. I fattori che portano all’attivazione dell’infezione latente non sono ancora pienamente compresi.
La leucoencefalopatia multifocale progressiva è stata riscontrata in pazienti HIV-positivi, in pazienti oncologici immunosoppressi, nei pazienti sottoposti a trapianto e in pazienti affetti da malattie autoimmuni in assenza di trattamento con MabThera. Non esistono interventi noti che possano prevenire in maniera affidabile o trattare adeguatamente la PML.

Il terzo caso di leucoencefalopatia multifocale progressiva in un paziente affetto da artrite reumatoide trattato con MabThera, si è verificato in una donna di 73 anni con diagnosi di artrite reumatoide sieronegativa da 3 anni.
I trattamenti per l’artrite reumatoide concomitanti e/o precedenti includono Leflunomide, Idrossiclorochina e Prednisone. In anamnesi anche ipertensione, ipotiroidismo, osteoporosi, bronchite ricorrente e un evento cerebrovascolare.
Nel febbraio 2009 la donna si è sottoposta ad un ciclo di MabThera ( 1000 mg somministrati a 2 settimane di distanza ). Ha sviluppato disestesie ed atassia 4-6 mesi dopo il trattamento con MabThera.
La leucoencefalopatia multifocale progressiva è stata diagnosticata sulla base di sintomi clinici, risultati della RMN ( risonanza magnetica nucleare ) e rilevazione del DNA del virus JC nel liquor cerebrospinale mediante PCR.

Si tratta del primo caso di leucoencefalopatia multifocale progressiva in un paziente con artrite reumatoide trattato con MabThera, che non avesse precedentemente ricevuto trattamento con Metotrexato o un antagonista del TNF-alfa.
In precedenza erano stati riportati 2 casi fatali di PML confermata in pazienti con artrite reumatoide trattati con MabThera. Tali casi hanno interessato una donna di 51 anni e una donna di 73 anni con possibili fattori di rischio per lo sviluppo della leucoencefalopatia multifocale progressiva, incluso tumore maligno orofaringeo trattato con chemioterapia e radioterapia e/o linfopenia di lunga durata precedenti o concomitanti al trattamento con MabThera.

Approssimativamente 100.000 pazienti con artrite reumatoide sono stati esposti a MabThera.

Il meccanismo potenziale di MabThera nello sviluppo della leucoencefalopatia multifocale progressiva non è chiaro.
Rituximab è un anticorpo monoclonale che ha come bersaglio l’antigene CD20, presente sulla superficie dei linfociti B normali e neoplastici ed è indicato per il trattamento di varie malattie oltre all’artrite reumatoide.

I medici devono porre la massima attenzione nel riconoscere i primi segni e sintomi indicativi di leucoencefalopatia multifocale progressiva. Questi includono disturbi del visus, disfunzioni motorie e compromissione cognitiva generalmente associata a disturbi della coordinazione motoria, cecità, forte debolezza simile a emiparesi e cambiamenti del comportamento. Ulteriori segni sono dati da deficit sensoriali, vertigini e crisi convulsive.
Se un paziente sviluppa questi sintomi, MabThera deve essere interrotto fino a quando non sia esclusa la diagnosi di leucoencefalopatia multifocale progressiva e una visita neurologica deve essere presa in considerazione.
Il clinico deve valutare il paziente per stabilire se i sintomi siano indicativi di disfunzione neurologica e, in caso affermativo, se questi sintomi possano essere suggestivi di leucoencefalopatia multifocale progressiva. Qualora vi fossero dubbi, si devono effettuare ulteriori indagini che possono includere risonanza magnetica nucleare, puntura lombare per valutare la presenza di DNA del virus JC nel liquor cerebrospinale e ripetuti esami neurologici. ( Xagena2009 )

Fonte: EMEA, 2009


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