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Effetto del ritardo nel trattamento, età e gravità dell’ictus sugli effetti della trombolisi per via endovenosa con Alteplase per ictus ischemico acuto

Alteplase ( Actilyse; Activase ) è efficace per il trattamento dell'ictus ischemico acuto, ma continua il dibattito sul suo uso dopo tempi più lunghi dall’insorgenza dell'ictus nei pazienti più anziani e nei pazienti che hanno avuto ictus meno gravi o più gravi.
È stato valutato il ruolo di questi fattori nel condizionare un buon esito dell’ictus nei pazienti trattati con Alteplase.

È stata effettuata una meta-analisi dei dati di 6.756 pazienti in 9 studi randomizzati di confronto tra Alteplase con placebo o controllo aperto.
Sono stati inclusi tutti gli studi randomizzati di fase 3 con Alteplase per via endovenosa per il trattamento dell'ictus ischemico acuto per i quali erano disponibili i dati.

È stato definito un buon esito di ictus la presenza di nessuna disabilità significativa a 3-6 mesi, definita da punteggio di Rankin modificato di 0 o 1.
Esiti aggiuntivi hanno incluso emorragia intracranica sintomatica ( definita da emorragia parenchimale di tipo 2 entro 7 giorni e, separatamente, dalla definizione SITS-MOST di emorragia parenchimale di tipo 2 entro 36 ore ), emorragia intracranica fatale entro 7 giorni e mortalità a 90 giorni.

Alteplase ha aumentato le probabilità di un buon esito dell’ictus, con trattamento precoce associato a un maggiore beneficio proporzionale.

Il trattamento entro 3.0 ore ha portato a un buon risultato in 259 pazienti ( 32.9% ) su 787 che hanno ricevuto Alteplase rispetto a 176 ( 23.1% ) su 762 che hanno ricevuto il controllo ( odds ratio, OR=1.75 ); un ritardo superiore a 3.0 ore, fino a 4.5 ore, ha portato a un buon esito in 485 pazienti ( 35.3% ) su 1.375 rispetto a 432 ( 30.1% ) su 1.437 ( OR=1.26 ); un ritardo superiore a 4.5 ore ha portato a un buon risultato in 401 pazienti ( 32.6% ) su 1.229 rispetto a 357 ( 30.6% ) su 1.166 ( OR=1.15 ).

I benefici proporzionali del trattamento sono stati simili indipendentemente dall'età o dalla gravità dell’ictus.

Alteplase ha aumentato significativamente le probabilità di emorragia intracranica sintomatica ( definizione di emorragia parenchimale di tipo 2, 231, 6.8%, di 3.391 vs 44, 1.3%, di 3.365, OR=5.55, P minore di 0.0001; definizione SITS-MOST 124, 3.7% vs 19, 0.6%, OR=6.67, P minore di 0.0001 ) e di emorragia intracranica fatale entro 7 giorni ( 91, 2.7% vs 13, 0.4%; OR=7.14, P minore di 0.0001 ).

L'aumento relativo di emorragia intracranica fatale da Alteplase è stato simile a prescindere da ritardo del trattamento, età, o gravità dell’ictus, ma l'eccesso di rischio assoluto attribuibile ad Alteplase è stato più grande tra i pazienti che hanno avuto ictus più gravi.

Non c'è stato eccesso in altre cause precoci di morte e nessun effetto significativo sulle cause di morte tardive. Di conseguenza, la mortalità a 90 giorni è stata di 608 ( 17.9% ) nel gruppo Alteplase rispetto a 556 ( 16.5% ) nel gruppo di controllo ( hazard ratio, HR=1.11, P=0.07 ).

Nel loro insieme, quindi, nonostante un aumento del rischio medio assoluto di morte precoce da emorragia intracranica di circa il 2%, a 3-6 mesi questo rischio è stato compensato da un aumento assoluto medio della sopravvivenza libera da disabilità di circa il 10% per i pazienti trattati nell’arco di 3.0 ore e di circa il 5% per i pazienti trattati dopo 3.0 ore, fino a 4.5 ore.

Indipendentemente dall'età o dalla gravità dell’ictus, e nonostante un aumento del rischio di emorragia intracranica fatale durante i primi giorni dopo il trattamento, Alteplase ha migliorato in modo significativo la probabilità complessiva di un buon esito di ictus quando viene somministrato entro 4.5 ore dall'insorgenza dell'ictus, con trattamento precoce associato a vantaggi proporzionali maggiori. ( Xagena2014 )

Emberson J et al, Lancet 2014;384:1929-1935

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