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Gestione medica con o senza terapia di intervento per le malformazioni arterovenose cerebrali senza rottura

Il beneficio clinico dell’eradicazione preventiva delle malformazioni cerebrali arteriovenose senza rottura non è ben definito.

Lo studio Randomised trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations ( ARUBA ) ha confrontato il rischio di decesso e ictus sintomatico in pazienti con una di queste malformazioni assegnati a sola gestione medica o gestione medica con terapia di intervento.

Pazienti adulti ( età uguale o superiore a 18 anni ) con una malformazione cerebrale arteriovenosa senza rottura sono stati arruolati in questo studio da 39 Centri clinici in 9 Paesi.

I pazienti sono stati assegnati in maniera casuale e in un rapporto 1:1 e con stratificazione per sito a gestione medica con terapia di intervento ( neurochirurgia, embolizzazione o radioterapia stereotassica, da sole o in combinazione ) o gestione medica da sola ( terapia farmacologica per i sintomi neurologici al bisogno ).

Pazienti, personale clinico e ricercatori erano a conoscenza del trattamento di assegnazione.

L’esito primario era il tempo all’endpoint composito di decesso o ictus sintomatico.

L’analisi primaria è stata condotta per intention-to-treat.

La randomizzazione è iniziata nell’aprile 2007, ed è stata interrotta nell’aprile 2013, dopo la raccomandazione di interrompere la randomizzazione per superiorità del gruppo gestione medica ( statistica log-rank Z 4.10, che supera il valore soglia pre-specificato di 2.87 ).

A questo punto, i dati di esito erano disponibili per 223 pazienti ( follow-up medio 33.3 mesi ), 114 assegnati a terapia di intervento e 109 a gestione medica.

L’endpoint primario è stato raggiunto da 11 ( 10.1% ) pazienti nel gruppo gestione medica rispetto a 35 ( 30.7% ) nel gruppo terapia di intervento.

Il rischio di decesso o ictus è risultato significativamente più basso nel gruppo gestione medica che nel gruppo terapia di intervento ( hazard ratio, HR=0.27 ).

Non sono stati identificati rischi, oltre a un più elevato numero di ictus ( 45 vs 12, p inferiore a 0.0001 ) e deficit neurologici non-correlati a ictus ( 14 vs 1, p=0.0008 ) nei pazienti assegnati al gruppo intervento rispetto a quelli assegnati al gruppo gestione medica.

In conclusione, lo studio ARUBA ha dimostrato che la gestione medica da sola è superiore alla gestione medica con terapia di intervento per la prevenzione di decesso e ictus in pazienti con malformazioni cerebrali arteriovenose senza rottura seguiti per 33 mesi.

La fase osservazionale è ancora in corso per stabilire se le differenze persistono per un periodo di altri 5 anni di follow-up. ( Xagena2014 )

Mohr JP et al, Lancet 2014; 383: 614-621

Neuro2014