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Studio ACST-2: confronto tra stenting dell'arteria carotide ed endoarteriectomia carotidea in pazienti con stenosi grave

Tra i pazienti asintomatici con grave stenosi dell'arteria carotidea ma nessun ictus recente o ischemia cerebrale transitoria, lo stenting dell'arteria carotidea ( CAS ) o l'endoarteriectomia carotidea ( CEA ) possono ripristinare la pervietà e ridurre i rischi di ictus a lungo termine.
Tuttavia, da recenti dati, ciascuna opzione causa circa l'1% di rischio procedurale di ictus invalidante o morte.
Il confronto dei loro effetti protettivi a lungo termine richiede evidenze randomizzate su larga scala.

ACST-2 è uno studio randomizzato multicentrico internazionale di CAS rispetto a CEA tra pazienti asintomatici con stenosi grave che si ritiene richieda un intervento, interpretato con tutti gli altri studi pertinenti.

I pazienti erano eleggibili se avevano una grave stenosi dell'arteria carotidea unilaterale o bilaterale e sia il medico che il paziente concordavano sulla necessità di intraprendere una procedura carotidea, ma erano sostanzialmente incerti su quale scegliere.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a CAS o CEA e seguiti a 1 mese e poi annualmente, per una media di 5 anni.
Gli eventi procedurali sono stati quelli entro 30 giorni dall'intervento.

Tra il 2008 e il 2020, 3.625 pazienti in 130 Centri sono stati assegnati in modo casuale: 1.811 a CAS e 1.814 a CEA, con una buona compliance, una buona terapia medica e un follow-up medio di 5 anni.

Complessivamente, l'1% ha avuto un ictus o morte procedurale invalidante ( 15 assegnati a CAS e 18 a CEA ) e il 2% ha avuto un ictus procedurale non-invalidante ( 48 assegnati a CAS e 29 a CEA ).

Le stime di Kaplan-Meier dell'ictus non-procedurale a 5 anni sono state del 2.5% in ciascun gruppo per ictus fatale o invalidante e del 5.3% con CAS rispetto al 4.5% con CEA per qualsiasi ictus ( rate ratio, RR 1.16, P=0.33 ).

Combinando RR per qualsiasi ictus non-procedurale in tutti gli studi CAS rispetto agli studi CEA, l'RR è risultato simile nei pazienti sintomatici e asintomatici ( RR complessivo 1.11, P=0.21 ).

Le complicanze gravi sono state altrettanto rare dopo stenting dell'arteria carotide ed endoarteriectomia carotidea competenti e gli effetti a lungo termine di queste due procedure in ambito carotideo sull'ictus fatale o invalidante sono comparabili. ( Xagena2021 )

Halliday A et al, Lancet 2021; 398: 1065-1073

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