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Eltrombopag orale perioperatorio versus immunoglobulina endovenosa nei pazienti con trombocitopenia immunitaria

I pazienti con trombocitopenia immunitaria sono a rischio di sanguinamento durante l'intervento chirurgico e l'immunoglobulina endovenosa è comunemente usata per aumentare la conta piastrinica.
Si è cercato di stabilire se Eltrombopag ( Revolade ) perioperatorio sia non-inferiore all'immunoglobulina endovenosa.

È stato condotto uno studio randomizzato in aperto in 8 ospedali accademici in Canada. I pazienti avevano un'età di almeno 18 anni, con trombocitopenia immunitaria primaria o secondaria e conta piastrinica inferiore a 100 x 109 cellule per litro prima di un intervento chirurgico maggiore o conta piastrinica inferiore a 50 x 109 cellule per litro prima di un intervento chirurgico minore.

Non sono state consentite precedenti infusioni di immunoglobuline endovenose entro 2 settimane o agonisti del recettore della trombopoietina entro 4 settimane prima della randomizzazione.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere Eltrombopag 50 mg per via orale al giorno da 21 giorni prima dell'intervento al giorno 7 postoperatorio oppure immunoglobuline per via endovenosa 1 g/kg o 2 g/kg 7 giorni prima dell'intervento.

Sono stati consentiti aggiustamenti della dose di Eltrombopag settimanalmente in base alla conta piastrinica.
La randomizzazione è stata stratificata per Centro e tipo di intervento maggiore o minore.

L'esito primario era il raggiungimento degli obiettivi di conta piastrinica perioperatoria ( 90 x 109 cellule per litro prima di un intervento chirurgico maggiore o 45 x 109 cellule per litro prima di un intervento chirurgico minore ) senza trattamento di salvataggio.
È stata effettuata una analisi intent-to-treat ( ITT ) e per protocollo utilizzando un margine di non-inferiorità assoluto di -10%.

Tra il 2013 e il 2019, sono stati sottoposti a screening 92 pazienti con trombocitopenia immunitaria, di cui 74 ( 80% ) sono stati assegnati in modo casuale: 38 a Eltrombopag e 36 a immunoglobuline per via endovenosa.
Il follow-up mediano è stato di 50 giorni.

Mediante analisi ITT, gli obiettivi piastrinici perioperatori sono stati raggiunti per 30 ( 79% ) dei 38 pazienti assegnati a Eltrombopag e per 22 ( 61% ) dei 36 pazienti assegnati all'immunoglobulina endovenosa ( differenza di rischio assoluto 17.8%, P di non-inferiorità=0.005 ).

Nell'analisi per protocollo, gli obiettivi piastrinici perioperatori sono stati raggiunti per 29 ( 78% ) dei 37 pazienti nel gruppo Eltrombopag e 20 ( 63% ) dei 32 pazienti nel gruppo con immunoglobuline per via endovenosa ( differenza di rischio assoluta 15.9%, P di non-inferiorità=0.009 ).

Si sono verificati 2 eventi avversi gravi nel gruppo Eltrombopag: un’embolia polmonare correlata al trattamento e un episodio di vertigine.
Si sono verificati 5 eventi avversi gravi nel gruppo con immunoglobuline per via endovenosa ( fibrillazione atriale, pancreatite, dolore vulvare, malfunzionamento del drenaggio toracico e conversione alla splenectomia aperta ); tutti erano correlati a complicazioni della chirurgia.
Non si sono verificati decessi correlati al trattamento.

Eltrombopag è un'efficace alternativa all'immunoglobulina endovenosa per il trattamento perioperatorio della trombocitopenia immunitaria.
Tuttavia, il trattamento con Eltrombopag potrebbe aumentare il rischio di trombosi.
La decisione di scegliere un trattamento rispetto all'altro dipenderà dalle preferenze del paziente, dai limiti delle risorse, dai costi e dai profili di rischio individuali. ( Xagena2020 )

Arnold DM et al, Lancet Haematology 2020; 7: 640-648

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