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Effetto dei glucocorticoidi a dose ridotta rispetto a quelli ad alto dosaggio aggiunti a Rituximab sull'induzione della remissione nella vasculite ANCA-associata

L'attuale terapia di induzione standard per la vasculite associata agli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili ( ANCA ) è la combinazione di glucocorticoidi ad alte dosi e Ciclofosfamide o Rituximab.
Sebbene questi regimi abbiano alti tassi di remissione, sono associati a considerevoli eventi avversi presumibilmente dovuti a glucocorticoidi ad alte dosi.

È stata confrontata l'efficacia e gli eventi avversi tra un regime di glucocorticoidi a dose ridotta più Rituximab e il regime standard di glucocorticoidi ad alte dosi più Rituximab nell'induzione della remissione della vasculite ANCA-associata.

È stato condotto uno studio di fase 4, multicentrico, in aperto, randomizzato, di non-inferiorità.
In totale 140 pazienti con vasculite associata ad ANCA di nuova diagnosi senza glomerulonefrite grave o emorragia alveolare sono stati arruolati tra il 2014 e il 2019 in 21 ospedali in Giappone.
Il follow-up è terminato nel 2019.

I pazienti sono stati randomizzati a ricevere Prednisolone a dosaggio ridotto ( 0.5 mg/kg/die ) più Rituximab ( 375 mg/m2/sett, 4 dosi ) ( n=70 ) o Prednisolone ad alte dosi ( 1 mg/kg/die ) più Rituximab ( n=70 ).

L'endpoint primario era il tasso di remissione a 6 mesi e il margine di non-inferiorità prespecificato era di -20 punti percentuali.
Ci sono stati 8 esiti secondari di efficacia e 6 esiti secondari di sicurezza, inclusi eventi avversi gravi e infezioni.

Tra i 140 pazienti randomizzati ( età media 73 anni; 81 donne, 57.8% ), 134 ( 95.7% ) hanno completato lo studio.
A 6 mesi, 49 su 69 pazienti ( 71.0% ) nel gruppo a dose ridotta e 45 su 65 pazienti ( 69.2% ) nel gruppo ad alto dosaggio hanno raggiunto la remissione con i trattamenti di protocollo.

La differenza di trattamento di 1.8 punti percentuali tra i gruppi ha soddisfatto il criterio di non-inferiorità ( P=0.003 per la non-inferiorità ).
Si sono verificati 21 eventi avversi gravi in 13 pazienti nel gruppo a dose ridotta ( 18.8% ), mentre 41 si sono verificati in 24 pazienti nel gruppo ad alto dosaggio ( 36.9% ) ( differenza, -18.1%; P=0.02 ).

Si sono verificate 7 infezioni gravi in 5 pazienti nel gruppo a dose ridotta ( 7.2% ), mentre 20 si sono verificate in 13 pazienti nel gruppo ad alto dosaggio ( 20.0% ) ( differenza, -12.8%; P=0.04 ).

Tra i pazienti con vasculite ANCA-associata di nuova diagnosi senza glomerulonefrite grave o emorragia alveolare, un regime di glucocorticoidi a dose ridotta più Rituximab è stato non-inferiore a un regime di glucocorticoidi ad alte dosi più Rituximab per quanto riguarda l'induzione della remissione della malattia a 6 mesi. ( Xagena2021 )

Furuta S et al, JAMA 2021; 325: 2178-2187

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