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Irradiazione corporea totale o condizionamento chemioterapico nella leucemia linfoblastica acuta nell'infanzia: studio FORUM

L'irradiazione corporea totale ( TBI ) prima del trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche ( HSCT ) nei pazienti pediatrici con leucemia linfoblastica acuta ( ALL ) è efficace, ma gli effetti collaterali a lungo termine sono preoccupanti.
Si è studiato se la chemioterapia preparativa di combinazione potesse sostituire la irradiazione corporea totale in questi pazienti.

FORUM è uno studio di non-inferiorità randomizzato, controllato, in aperto, internazionale, multicentrico, di fase III.
I pazienti di età inferiore o uguale a 18 anni alla diagnosi, 4-21 anni al trapianto HSCT, in remissione completa pre-HSCT e con un donatore imparentato o non-imparentato compatibile per HLA sono stati assegnati in modo casuale al condizionamento mieloablativo con irradiazione corporea totale frazionata a 12 Gy ed Etoposide versus Fludarabina, Tiotepa e o Busulfan o Treosulfan.

Il margine di non-inferiorità è stato dell'8%. Con 1.000 pazienti assegnati in modo casuale in 5 anni, follow-up minimo di 2 anni e alfa unilaterale del 5%, è stata calcolata la potenza dell'80%.
Una regola di interruzione per futilità avrebbe arrestato l'assegnazione casuale se il chemiocondizionamento fosse risultato significativamente inferiore all'irradiazione corporea totale.

Tra il 2013 e il 2018, 543 pazienti sono stati sottoposti a screening, 417 sono stati assegnati in modo casuale, 212 hanno ricevuto irradiazione corporea totale e 201 hanno ricevuto chemiocondizionamento.
La regola di interruzione è stata applicata nel 2019.
Il follow-up mediano è stato di 2.1 anni.

Nella popolazione intent -to-treat, la sopravvivenza globale ( OS ) a 2 anni è stata significativamente più alta dopo irradiazione corporea totale ( 0.91; P minore di 0.0001 ) rispetto a chemiocondizionamento ( 0.75 ).

L'incidenza cumulativa a 2 anni di recidiva e mortalità correlata al trattamento è stata pari a 0.12 ( P minore di 0.0001 ) e 0.02 ( P=0.0269 ) dopo irradiazione corporea totale e 0.33 e 0.09 dopo il chemiocondizionamento, rispettivamente.

In seguito a irradiazione corporea totale più Etoposide sono stati osservati un miglioramento della sopravvivenza globale e un minore rischio di recidiva rispetto al chemiocondizionamento.
Viene, pertanto, raccomandata irradiazione corporea totale più Etoposide per i pazienti di età superiore a 4 anni con leucemia linfoblastica acuta ad alto rischio sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche. ( Xagena2021 )

Peters C et al, J Clin Oncol 2021; 39: 295-307

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