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Ottimizzazione della terapia antimicrobica empirica nei pazienti con neoplasie ematologiche e neutropenia febbrile

La continuazione della terapia antimicrobica empirica ( EAT ) per la neutropenia febbrile nei pazienti con neoplasie ematologiche fino al recupero dei neutrofili potrebbe prolungare inutilmente la terapia.
Si è determinato se la sospensione della terapia antimicrobica empirica guidata da un approccio clinico, indipendentemente dal recupero dei neutrofili, possa ottimizzare la durata della terapia.

È stato condotto uno studio clinico di fase 4, controllato, di superiorità, in aperto, randomizzato, in 6 ospedali universitari in Spagna.
I pazienti eleggibili erano adulti con neoplasie ematologiche o trattati con trapianto di cellule staminali emopoietiche, con neutropenia febbrile ad alto rischio senza diagnosi eziologica.

I pazienti sono stati arruolati casualmente nel gruppo sperimentale o di controllo. La terapia antimicrobica empirica basata su un farmaco beta-lattamico anti-pseudomonas come monoterapia ( Ceftazidima o Cefepime, Meropenem o Imipenem o Piperacillina - Tazobactam ) o come terapia di associazione ( con un aminoglicoside, fluorochinolone o glicopeptide ) è stata avviata secondo i protocolli locali e seguendo le lineeguida e le raccomandazioni internazionali.

Nel gruppo sperimentale, la terapia antimicrobica empirica è stata ritirata dopo 72 ore o più di apiressia più recupero clinico; nel gruppo di controllo, il trattamento è stato sospeso quando anche la conta dei neutrofili è stata pari a 0.5 x 109 cellule/l o superiore.

L'endpoint primario di efficacia era il numero di giorni liberi da terapia antimicrobica empirica.

Tra il 2012 e il 2016, 157 episodi in 709 pazienti valutati per l'ammissibilità sono stati inclusi nelle analisi.
78 pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo sperimentale e 79 al gruppo di controllo.

Il numero medio di giorni senza terapia antimicrobica empirica è stato significativamente più alto nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo ( 16.1 vs 13.6, differenza assoluta -2.4, P=0.026 ).

Sono stati segnalati 636 eventi avversi ( 341 nel gruppo sperimentale vs 295 nel gruppo di controllo, P=0.057 ) e la maggior parte ( 580, 91%; 323 nel gruppo sperimentale vs 257 nel gruppo di controllo ) sono stati considerati lievi o moderati ( grado 1-2 ).

Gli eventi avversi più comuni nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo sono stati mucosite ( 28 su 78 pazienti, 36%, vs 20 su 79 pazienti, 25% ), diarrea ( 23 su 78, 29%, vs 24 su 79, 30% ) e nausea e vomito ( 20 su 78, 26%, vs 22 su 79, 28% ).

Sono stati segnalati 56 eventi avversi gravi, 18 nel gruppo sperimentale e 38 nel gruppo di controllo
Un paziente è morto nel gruppo sperimentale ( per malattia veno-occlusiva epatica dopo un trapianto di cellule staminali emopoietiche allogeniche ) e tre sono morti nel gruppo di controllo ( uno per insufficienza multiorgano, uno per aspergillosi polmonare invasiva e uno per perforazione intestinale post-chemioterapica ).

Nei pazienti ad alto rischio con neoplasie ematologiche e neutropenia febbrile, la terapia antimicrobica empirica può essere sospesa dopo 72 ore di apiressia e recupero clinico indipendentemente dalla conta dei neutrofili.
Questo approccio clinico riduce l'esposizione non-necessaria agli antimicrobici ed è sicuro. ( Xagena2017 )

Aguilar-Guisado M et al, Lancet Haematology 2017; 4: 573-583

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