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Radioterapia stereotassica per il tumore del polmone non a piccole cellule in fase precoce, inoperabile

Il trattamento gold standard per il tumore del polmone non a piccole cellule in fase precoce è la resezione chirurgica. Tuttavia il rischio operatorio è molto elevato per molti pazienti con questa patologia.
Più della metà dei pazienti in cui è diagnosticato il carcinoma polmonare hanno 70 o più anni. La prevalenza di co-morbidità in tali pazienti aumenta con l’aumentare dell’età e con la storia di abitudine al fumo.
In circa il 20% dei pazienti che presentano un tumore del polmone non-a-piccole cellule in fase precoce ( ad esempio, un singolo tumore con nessuna evidenza di linfoadenopatia regionale o metastasi a distanza ), il cancro è considerato inoperabile per il fatto che il paziente non è in grado di sottoporsi all’intervento chirurgico.

In passato il trattamento standard per il tumore polmonare non a piccole cellule, inoperabile, era rappresentato dalla radioterapia radicale. Ma questo approccio è risultato efficace solo nel 30% dei pazienti nel lungo periodo, una percentuale 2-3 volte più bassa rispetto a coloro che si sottopongono ad intervento chirurgico.
Pertanto, è necessaria un’alternativa più efficace.

La radioterapia stereotassica corporea è un trattamento emergente, che potrebbe essere preso in considerazione nel cancro del polmone non-a-piccole cellule periferico, in stadio iniziale, nei pazienti che non possono essere sottoposti a chirurgia.

Radioterapia stereotassica

Che cosa è

La radioterapia stereotassica rappresenta un avanzamento della tecnologia radioterapia, e permette di erogare una dose di radiazioni ( frazionate in più sedute ) ad un bersaglio di dimensione limitata. La dose erogata è più alta rispetto a quella della radioterapia convenzionale ( es. 12-20 Gy versus 2-3 Gy per frazione nella terapia convenzionale ), ma la durata del trattamento è più breve ( es. 1-2 settimane anziché 5-6 settimane ).
Queste caratteristiche rendono la radioterapia stereotassica molto più potente della radioterapia convenzionale nel trattamento di tessuti cancerosi, ma potenzialmente più dannosa nei confronti dei tessuti normali. E’ pertanto d’obbligo un’erogazione altamente precisa ed accurata.

Applicazione al tumore del polmone

Il trattamento del carcinoma polmonare con la radioterapia stereotassica può essere effettuato su base ambulatoriale.
Le frazioni di radiazioni sono somministrate a pochi giorni di distanza, anziché a giorni consecutivi.
Il tumore da trattare deve essere identificato in modo preciso durante la seduta di trattamento della durata di 30-60 minuti.
L’accuratezza a livello di millimetri può essere raggiunta con l’uso della tomografia computerizzata a fascio conico.
L’utilizzo di immagini prima del trattamento in modo da valutare il movimento del tumore permette un’ulteriore riduzione nell’irradiazione del tessuto normale; l’organo interessato dal tumore, infatti, si muove in seguito ai movimenti respiratori.
La radioterapia stereotassica impiega più fasci di radiazione rispetto alla radioterapia conformale tridimensionale di tipo convenzionale ( es. 7-13 fasci anziché 3-4 ). Ciascun fascio contribuisce ad una piccola porzione della dose totale, e questo riduce il danno ai tessuti normali.

Pazienti eleggibili

L’esperienza fino ad oggi accumulata sta ad indicare che la radioterapia stereotassica per il tumore del polmone è efficace e ben tollerata, anche nei pazienti fragili con funzione polmonare gravemente compromessa.
Non tutti i pazienti con tumore del polmone non-a-piccole-cellule inoperabili sono eleggibili per la radioterapia stereotassica corporea.
La localizzazione del tumore è un aspetto importante. Tumori che sono in prossimità di strutture centrali ( es. trachea, bronchi principali ) sono generalmente esclusi per il rischio di grave tossicità ( potenzialmente fatale ), qualora dosi elevate siano erogate alle strutture critiche.
La terapia può anche essere controindicata nei pazienti con tumori che sono vicini a midollo spinale, aorta o plesso brachiale.
I pazienti devono essere abili a mantenere la posizione del trattamento per l’intera sessione della durata di 30-60 minuti ( contro i 10-15 minuti della radioterapia convenzionale ).
Può essere necessaria la somministrazione di un analgesico ( es. nel caso di dolore alla spalla nell’alzare le braccia al di sopra della testa ) o di un ansiolitico.

Tossicità

Nei pazienti con tumori periferici, la radioterapia stereotassica è generalmente ben tollerata. L’incidenza di grave tossicità è del 5% o inferiore.
Un recente studio ha trovato che la radioterapia stereotassica non causa effetti avversi sulla qualità di vita nel primo anno dopo il trattamento.
I più comuni sintomi precoci di tossicità ( che occorrono nell’arco di 3 mesi o meno dopo radioterapia stereotassica corporea ) comprendono fatigue di basso grado, tosse, eritema, e dolore a livello della parete toracica. L’incidenza di sintomi tardivi di tossicità ( che occorrono dopo più di 3 mesi ) è bassa.
In alcuni pazienti con tumori periferici in cui parte della parete toracica riceve l’intera dose di radiazione, sono state osservate fratture delle costole e dolore toracico.
Le segnalazioni di mortalità correlata al trattamento ( es. polmonite da radiazione, ulcerazione esofagea e sanguinamento ) sono state rare, sebbene sia necessaria una costante vigilanza.
Molte serie cliniche non sono state in grado di determinare il reale rapporto rischio-beneficio dei regimi radioterapici stereotassici per il tumore del polmone, a causa del relativamente corto periodo di follow-up, della bassa incidenza di evento e rischio di mortalità.

Evidenza clinica

La letteratura sulla radioterapia stereotassica corporea per il tumore del polmone attualmente consiste di studi singoli o multi-istituzionali di pazienti trattati con protocolli standard, con alcune serie di aggiustamento del dosaggio ma non randomizzati.
La percentuale di controllo locale del tumore è dell’80-90%, che rappresenta un miglioramento di 2-3 volte rispetto alla percentuale della radioterapia convenzionale frazionata.
I pazienti operabili che decidono di non sottoporsi a intervento chirurgico e ricevono la radioterapia stereotassica corporea presentano una percentuale di sopravvivenza generale a 5 anni del 70%. Questa percentuale è comparabile a quella della resezione chirurgica, e sta ad indicare che la radioterapia stereotassica corporea può essere una sicura alternativa alla chirurgia.
Per il fatto che la radioterapia è associata ad eventi avversi tardivi, sono necessari studi prospettici di lungo periodo per avere un quadro più preciso di questo nuovo approccio terapeutico. ( Xagena2009 )

Fonte: Canadian Medical Association Journal, 2009

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