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Sopravvivenza libera da progressione dei pazienti PET-positivi con linfoma di Hodgkin in stadio avanzato trattato con BEACOPP intensificato da solo o in combinazione con Rituximab

Il linfoma di Hodgkin in stadio avanzato si presenta in un gruppo eterogeneo di pazienti con diversi profili di rischio.
I dati suggeriscono che la valutazione PET ( tomografia a emissione di positroni ) ad interim durante la chemioterapia sia superiore al punteggio prognostico internazionale basale per predire l'esito del trattamento a lungo termine nei pazienti con linfoma di Hodgkin.

Si è ipotizzato che l’imaging con la PET, ad interim precoce, dopo due cicli di Bleomicina, Etoposide, Doxorubicina, Ciclofosfamide, Vincristina, Procarbazina e Prednisone ( BEACOPP ) possa essere adatto per guidare il trattamento nei pazienti con linfoma di Hodgkin in stadio avanzato.

Si è valutato se intensificare la chemioterapia standard ( BEACOPP intensificato ) con l'aggiunta di Rituximab ( MabThera ) possa migliorare la sopravvivenza libera da progressione nei pazienti con PET positiva dopo due cicli di chemioterapia.

In uno studio di fase 3, internazionale, randomizzato, in aperto, sono stati reclutati pazienti di età compresa tra 18 e 60 anni con linfoma di Hodgkin di nuova diagnosi in stadio avanzato da 160 ospedali e 77 cliniche in Germania, Svizzera, Austria, Paesi Bassi e Repubblica Ceca.

L’imaging PET ad interim è stato fatto dopo due cicli di regime BEACOPP intensificato e valutato centralmente da esperti.

I pazienti con PET positiva dopo 2 cicli di chemioterapia BEACOPP intensificato ( PET-2 ) sono stati randomizzati a ricevere 6 cicli supplementari di BEACOPP intensificato ( gruppo BEACOPP intensificato ) o BEACOPP intensificato e Rituximab ( gruppo R-BEACOPP intensificato ).

PET-2 è stata valutata usando una scala a 5 punti con captazione di 18FDG ( 18-fluorodeossiglucosio ) corrispondente a scala Deauville 3, e definita come positiva. 

Il regime BEACOPP intensificato è stato somministrato come precedentemente descritto; Rituximab è stato somministrato per via endovenosa alla dose di 375 mg/m2 ( dose totale massima 700 mg ), con prima somministrazione 24 ore prima di iniziare il quarto ciclo di BEACOPP intensificato ( giorno 0 e giorno 3 del ciclo 4, giorno 1 nei cicli 5 -8 ).

La randomizzazione è stata effettuata stratificando in base a Centro, età, stadio, punteggio prognostico internazionale e sesso.

L'endpoint primario di efficacia era la sopravvivenza libera da progressione a 5 anni, analizzata nella popolazione intention-to-treat.

E' stata riportata la seconda analisi ad interim programmata come relazione finale dello studio.

Tra il 2008 e il 2011, sono stati arruolati 1.100 pazienti. 440 pazienti avevano una PET-2 positiva e sono stati assegnati a caso al gruppo BEACOP intensificato ( n=220 ) o al gruppo R-BEACOPP intensificato ( n=220 ).

Con un follow-up mediano di 33 mesi per la sopravvivenza libera da progressione, la sopravvivenza libera da progressione stimata a 3 anni è stata del 91.4% per i pazienti nel gruppo BEACOPP intensificato e del 93.0% per quelli nel gruppo R-BEACOPP intensificato ( differenza 1.6%; log rank P=0.99 ).

I comuni eventi avversi di grado 3-4 sono stati leucopenia ( 207 su 218 pazienti, 95%, nel gruppo BEACOPP intensificato vs 211 su 220 pazienti, 96%, nel gruppo R-BEACOPP intensificato ) e infezioni gravi ( 51 pazienti, 23%, vs 43, 20% ). 6 su 219 pazienti ( 3% ) nel gruppo BEACOPP intensificato e 10 su 220 ( 5% ) nel gruppo R-BEACOPP intensificato sono morti; effetti tossici fatali correlati al trattamento si sono verificati in un paziente ( meno di 1% ) nel gruppo BEACOPP intensificato e in 3 ( 1% ) nel gruppo R-BEACOPP intensificato, tutti a causa di infezione.

L'aggiunta di Rituximab a BEACOPP intensificato non ha migliorato la sopravvivenza libera da progressione dei pazienti PET-2 positivi con linfoma di Hodgkin in stadio avanzato.
Tuttavia, la sopravvivenza libera da progressione dei pazienti PET-2 positivi è risultata migliore del previsto, superando anche gli esiti dei pazienti PET-2-selezionati nel precedente studio HD15.
PET-2 non permette di identificare i pazienti ad alto rischio di fallimento del trattamento nel contesto del trattamento standard German Hodgkin Study Group, molto efficace per il linfoma di Hodgkin in stadio avanzato. ( Xagena2017 )

Borchmann P et al, Lancet Oncology 2017; 18: 454-463

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