Xapedia.it

Colecistectomia iniziale vs valutazione endoscopica sequenziale del dotto biliare comune e successiva colecistectomia per sospetta migrazione di calcolo biliare

La gestione ottimale del trattamento per i pazienti a rischio intermedio di un calcolo nel dotto comune ( tra cui, test di aumentata funzionalità epatica, ma bilirubina inferiore a 4 mg/dl e assenza di colangite ) è oggetto di dibattito.
Molti calcoli migrano spontaneamente nel duodeno, rendendo inutili le indagini preoperatorie del dotto comune.

Sono state confrontate le strategie di colecistectomia per prima verso la valutazione endoscopica sequenziale del dotto comune e colecistectomia per la gestione dei pazienti con un rischio intermedio di un calcolo nel dotto comune.

L'obiettivo principale era quello di ridurre la durata del ricovero; l’obiettivo secondario era la riduzione del numero di indagini sul dotto comune, della morbilità e dei costi.

È stato effettuato uno studio clinico interventistico, randomizzato, con 2 gruppi paralleli nel periodo 2011-2013, con un follow-up di 6 mesi.
E’ stato preso in considerazione un campione casuale di 100 pazienti adulti ricoverati presso il Geneva University Hospital ( Ginevra, Svizzera ), per le condizioni acute correlate ai calcoli biliari, con un rischio intermedio di calcoli nel dotto comune.
50 pazienti sono stati randomizzati a ciascun gruppo.

E’ stata effettuata la colecistectomia per prima con colangiografia intraoperatoria per il gruppo di studio e la valutazione endoscopica del dotto comune e clearance seguite da colecistectomia per il gruppo di controllo.

Gli esiti principali erano la durata del ricovero iniziale ( endpoint primario ), il numero di indagini del dotto comune, la morbilità e la mortalità entro 6 mesi dopo il ricovero iniziale e la qualità di vita a 1 e 6 mesi dopo la dimissione ( EQ-5D-5L, EuroQol Group, questionario a 5 livelli ).

I pazienti sottoposti a colecistectomia come primo step hanno avuto una lunghezza significativamente più breve della degenza ospedaliera ( in media, 5 contro 8 giorni; P minore di 0.001 ), con un minor numero di indagini sul dotto comune ( 25 vs 71; P minore di 0.001 ), senza differenze significative nella morbilità o qualità della vita.

In conclusione, tra i pazienti a rischio intermedio di un calcolo biliare nel dotto comune, la colecistectomia iniziale rispetto alla valutazione endoscopica sequenziale del dotto comune e successiva chirurgia, ha comportato una più breve durata del ricovero, senza aumento della morbilità.
Se questi risultati saranno confermati, la colecistectomia iniziale con colangiografia intraoperatoria può rappresentare un approccio da preferire. ( Xagena2014 )

Iranmanesh P et al, JAMA 2014;312:137-144

Gastro2014 Chiru2014