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Asma: epidemiologia, eziologia e fattori di rischio

L'asma è una delle condizioni croniche più comuni che colpisce bambini e adulti, ma molto rimane ancora da conoscere sulla sua eziologia.

Anche se la predisposizione genetica è evidente, l'interazione gene-ambiente spiega, probabilmente, gran parte della variazione dei tassi di prevalenza internazionale per l'allergia e l'asma.
I fattori ambientali come le infezioni e l'esposizione alle endotossine possono essere protettivi o possono agire come fattori di rischio, dipendendo in parte dai tempi di esposizione durante il periodo neonatale e l'infanzia. Provato il ruolo di alcuni fattori di rischio prenatali, tra cui il fumo materno, ma la dieta e la nutrizione, lo stress, l'uso di antibiotici e il tipo di parto possono influenzare lo sviluppo precoce di allergie e asma.

Nella fase più avanzata dell’infanzia, i fattori di rischio putativi comprendono l'esposizione agli allergeni, l'allattamento al seno ( che può inizialmente proteggere per poi aumentare il rischio di sensibilizzazione ), la dimensione della famiglia e la struttura, il sesso e il genere.
In età adulta, la reiterazione dell'asma infantile può essere altrettanto comune come l'asma di nuova insorgenza, che può avere una base occupazionale.

Una migliore comprensione di questi fattori può fornire elementi per una più efficace prevenzione primaria dell’asma.

Epidemiologia dell'asma

Il recente sostanziale aumento della prevalenza di asma in tutto il mondo ha portato a numerosi studi di prevalenza. Tra questi studi vi sono due importanti iniziative internazionali che hanno raccolto i dati da questionari validati; uno fra i bambini, The International Study of Asthma and Allergies in Childhood, e l'altro tra i giovani adulti, The European Community Respiratory Health Survey.

L’esame dei follow-up per entrambi gli studi ha valutato le tendenze temporali all'interno e tra le popolazioni.
Durante un periodo medio di 7 anni dopo la prima fase di studio dell’International Study of Asthma and Allergies in Childhood, che nella maggior parte dei Paesi partecipanti è stato condotto tra il 1991 e il 1993, la prevalenza di asma è rimasta stabile o è diminuita in alcune zone del mondo, ma si è osservato un forte aumento in molte altre aree, soprattutto nei bambini nella fascia di età di 13 e 14 anni.

Studi trasversali basati su popolazioni dipendono in modo marcato dal riconoscimento dei sintomi, perciò non riflettono necessariamente la vera eterogeneità dell’asma. Tuttavia, è stata documentata una variazione nei tassi di prevalenza: studi su bambini e adulti hanno evidenziato tassi di prevalenza bassa ( 2-4% ) nei Paesi asiatici ( soprattutto Cina e India ) e tassi elevati ( 15-20% ) per il Regno Unito, il Canada, l'Australia, la Nuova Zelanda e altri Paesi sviluppati.

Le osservazioni di popolazioni migranti e della Germania dopo la riunificazione sostengono il ruolo dei fattori ambientali locali, tra cui gli allergeni, ma probabilmente anche lo stile di vita, per determinare il grado di espressione dell'asma in popolazioni geneticamente simili. Una recente analisi dei dati ottenuti dall’International Study of Asthma and Allergies in Childhood, confrontando i dati ottenuti da Vancouver, in Canada, con dati provenienti da centri in Cina, ha mostrato differenze significative nei tassi di prevalenza tra bambini con origini genetiche simili che vivono in ambienti diversi, con evidenza sull'effetto della durata di un soggiorno in un nuovo ambiente.

I tassi di prevalenza di asma nei bambini tra i 13 e 14 anni sono stati più bassi per i bambini cinesi che sono nati e che hanno studiato in Cina, intermedi per i bambini cinesi che erano emigrati durante la loro vita in Canada, e più alti per i bambini cinesi che erano nati in Canada. Inoltre, il tasso di incidenza per il terzo gruppo era ancora più basso rispetto ai bambini non-cinesi nello stesso ambiente. Insieme, questi risultati suggeriscono una forte interazione gene-ambiente.

Studi locali e nazionali hanno inoltre fornito approfondimenti sull’epidemiologia delle riacutizzazioni dell'asma. Per esempio, le epidemie date da esacerbazioni asmatiche a Barcellona, in Spagna, sono risultate correlate all'esposizione a polveri di soia rilasciate nell'atmosfera durante il trasporto delle merci nel porto locale.
L'epidemia annuale con un alto grado di prevedibilità di esacerbazioni d'asma nei bambini in età scolare nell'emisfero nord, ogni anno a settembre, che ha un picco di circa 17 giorni successivi al rientro a scuola, sembra essere prevalentemente provocata da infezione da Rhinovirus stagionale, probabilmente aggravata dai fattori di rischio per le esacerbazioni d'asma, compresa la riduzione dell'uso della terapia di controllo dell'asma durante i mesi estivi, l'esposizione ad allergeni stagionali ed, eventualmente, lo stress del ritorno a scuola.

A completare questi studi cross-sezionali trasversali, sono gli studi epidemiologici longitudinali in una varietà di popolazioni e Paesi, che hanno permesso di esaminare i fattori di rischio, predire lo sviluppo, la persistenza, la remissione o recidiva dell'asma infantile. Una di queste ricerche basata su uno studio di coorte su una popolazione di Dunedin, Nuova Zelanda, che aveva un alto tasso di prevalenza, ha esaminato i risultati dell'asma infantile all'età di 26 anni.
Il sesso femminile, l’iper-responsività delle vie aeree durante l'infanzia, la sensibilizzazione agli acari della polvere di casa, sono tutte condizioni significativamente e indipendentemente correlate ai rischi di persistenza dell'asma infantile in età adulta. La precoce età di insorgenza dei sintomi come il respiro ansimante era predittiva di ricaduta dopo la remissione, così come la iper-responsività delle vie aeree e l’allergia agli acari della polvere casalinghi.

Eziologia e fattori di rischio per l'asma

L'asma comprende una gamma di fenotipi eterogenei che si differenziano per presentazione, eziologia e fisiopatologia. I fattori di rischio riconosciuti per ogni fenotipo di asma includono fattori genetici, ambientali e lo stato di salute generale del paziente. Anche se una storia familiare di asma è comune, non è né sufficiente né necessaria per lo sviluppo di asma.

Il sostanziale aumento dell'incidenza dell'asma nel corso degli ultimi decenni e le variazioni geografiche sia in base al tasso di prevalenza e all'entità degli aumenti sostengono la tesi che i cambiamenti ambientali giocano un ruolo importante nell'epidemia di asma in corso. Inoltre, cause ambientali possono influenzare l'asma in modo diverso in diversi momenti della vita di una persona, e i relativi fattori di rischio possono variare nel tempo.

Studi a breve termine dei fattori di rischio possono suggerire un rischio inferiore di asma, mentre gli stessi fattori possono essere associati con un rischio maggiore se il follow-up è più prolungato. Questo modello può riguardare sovrapposizione tra i diversi fenotipi di respiro sibilante nella prima infanzia, di cui solo alcune persistono come asma nell'infanzia e poi nell'età adulta.

Genetica

Studi familiari e sui gemelli hanno indicato che la genetica gioca un ruolo importante nello sviluppo di asma e allergia, probabilmente attraverso diversi geni di effetto moderato ( per esempio, i geni associati con rischi relativi nell'intervallo 1.2-2 ). Studi di linkage sull'intero genoma e studi caso-controllo hanno individuato 18 regioni genomiche e più di 100 geni associati con l'allergia e l'asma in 11 diverse popolazioni. In particolare, vi sono regioni costantemente replicate sulle braccia lunghe dei cromosomi 2, 5, 6, 12 e 13.

Studi di associazione di individui non imparentati hanno individuato più di 100 geni associati con l'allergia e l'asma, 79 dei quali sono stati replicati in almeno un ulteriore studio. Un recente studio di associazione sull'intero genoma, ha identificato un nuovo gene, ORMDL3, che ha mostrato un’associazione molto significativa con l'asma [ p inferiore a 10 (-12 )] ( per il polimorfismo a singolo nucleotide rs8067378, odds ratio OR=1.84 ) una constatazione che è stata replicata in diverse popolazioni.

L'ampia eterogeneità della base genetica dell'asma, e le interazioni gene-ambiente sono probabili. La mancata identificazione, e precisamente la mancata quantificazione delle esposizioni ambientali e la loro tempistica può spiegare alcune difficoltà che i ricercatori hanno incontrato nel replicare le associazioni genetiche.

Fattori di rischio prenatale

I fattori di rischio nel periodo prenatale sono multifattoriali. La valutazione è complicata dalla varietà delle condizioni di respiro sibilante che possono verificarsi durante l'infanzia, di cui solo alcune condizioni evolvono nella classica asma.

Esposizione prenatale al tabacco

L'esposizione prenatale al fumo di sigaretta materno è stata costantemente associata al respiro sibilante che si verifica nella prima infanzia, e vi è una relazione dose-risposta tra esposizione e diminuzione, nei primi anni di vita, del calibro delle vie aeree. Il fumo materno durante la gravidanza è associato ad un aumentato rischio di allergie alimentari, alle risposte delle citochine nel sangue del cordone e alle concentrazioni di ossido di azoto nell'aria espirata dai neonati. Gli studi hanno mostrato un chiaro effetto del fumo prenatale, effetto che risulta maggiore se combinato con l'esposizione al fumo post-natale.

Dieta e nutrizione

Studi osservazionali che prendono in esame i livelli di nutrienti nel periodo prenatale, o gli interventi dietetici e il successivo sviluppo di malattia atopica, si sono concentrati sui prodotti alimentari con proprietà antinfiammatorie ( ad esempio, omega-3, acidi grassi ) e sugli antiossidanti come la vitamina-E e lo zinco. Diversi studi hanno dimostrato che una maggiore assunzione di pesce o olio di pesce durante la gravidanza è associata a un più basso rischio di malattia atopica ( eczema, in particolare, e respiro sibilante atopico ), fino all'età di 6 anni. Allo stesso modo, nel periodo prenatale, livelli maggiori di vitamina-E e di zinco sono stati associati ad un più basso rischio di sviluppo di respiro sibilante fino all'età di 5 anni.

Tuttavia, non è stato dimostrato nessun effetto protettivo contro lo sviluppo di malattia atopica nei neonati di madri che hanno seguito una dieta nel corso della gravidanza, in cui venivano esclusi alcuni alimenti ( ad esempio, il latte vaccino, le uova ).
Due recenti studi hanno segnalato una relazione inversa tra i livelli materni di vitamina-D e il respiro sibilante nei primi anni di vita, ma nessun rapporto con l’atopia o i sintomi, successivamente.

Stress

Modelli animali suggeriscono che lo stress materno prenatale agisce attraverso la regolazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene della prole nel diminuire i livelli di cortisolo, che possono influire sullo sviluppo di un fenotipo allergico.
Sebbene ci sia una correlazione tra lo stress di chi si prende cura del bambino nei suoi primi anni di vita, e i livelli più elevati di immunoglobuline E nel neonato e un inizio di respiro sibilante, nessuno studio finora ha mostrato un'associazione con l'asma.

Uso di antibiotici

L'associazione tra trattamento antibiotico prenatale e successivo sviluppo di malattia atopica è stata esaminata in due modi: con il trattamento come predittore dicotomico ( ossia qualsiasi uso di antibiotici ) e con il numero dei cicli di antibiotici durante la gravidanza. Studi di coorte longitudinali che hanno esaminato qualsiasi uso di antibiotici hanno mostrato un maggiore rischio di sibili respiratori persistenti e asma nella prima infanzia, e una relazione dose-risposta tra il numero di cicli di terapia antibiotica e il rischio di sibili respiratori o asma.

Modalità di parto

Lo sviluppo di atopia è risultato 2-3 volte maggiore tra i bambini nati con parto cesareo d'emergenza, anche se tale associazione non si è verificata nel parto con taglio cesareo di elezione. Possibili motivi di questi risultati comprendono lo stress materno e le differenze nella microflora intestinale del neonato associati a diverse modalità di parto.

Fattori di rischio in età pediatrica

Fenotipi dell'asma - Sebbene circa il 50% dei bambini in età prescolare abbia respiro sibilante, solo il 10-15% ha una diagnosi di asma nel momento in cui questi soggetti raggiungono l'età scolastica.
I fenotipi comunemente descritti nella prima infanzia hanno respiro sibilante transitorio, dispnea non-atopica, respiro sibilante ad insorgenza tardiva e dispnea persistente. Solo la dispnea transitoria nella prima infanzia è stata ben caratterizzata, con tassi di flusso d'aria ridotta mostrata dai test di funzionalità polmonare effettuati alla nascita, insorgenza di dispnea entro il primo anno e la sua risoluzione entro la metà del periodo infantile senza effetti duraturi sulla funzione polmonare.
Gli altri tre fenotipi sono stati descritti, in studi di coorte, principalmente in base all'età di esordio; la loro genesi nella prima infanzia è in gran parte sconosciuta.
La maggioranza dei bambini con respiro sibilante persistente ( in cui l'asma sarà successivamente diagnosticata ) manifestano i loro sintomi prima dei 3 anni di età. Entro i tre anni, hanno una funzione polmonare anormale che persiste fino all'età adulta, e, dall'adolescenza, la maggior parte ha atopia. Dei bambini con dispnea non-atopica e con respiro sibilante ad insorgenza tardiva, vi è una certa esperienza di remissione, mentre altri presentano sintomi persistenti e atopia.
La distinzione tra questi diversi fenotipi nella prima infanzia è fondamentale per comprendere il ruolo dei fattori di rischio e la loro tempistica di insorgenza.

Allattamento al seno - L'influenza dell'allattamento al seno sul rischio di atopia e asma infantile rimane controverso. Alcuni studi hanno dimostrato protezione, mentre altri hanno riportato tassi più elevati di allergie e asma fra i bambini allattati al seno. Una meta-analisi e diversi studi singoli hanno dimostrato che all'allattamento esclusivo al seno per almeno 3 mesi è stata associata a una minore incidenza di asma tra i 2 e i 5 anni di età, con il massimo effetto che si verifica tra i neonati con una storia di atopia dei genitori. Una delle difficoltà di interpretazione di questi dati sta nel differenziare un rantolo di origine virale nell'infanzia dallo sviluppo di asma atopica.
In uno studio longitudinale di coorte, l'allattamento al seno è stato associato a un rischio maggiore di asma atopica in età pediatrica, che si verifica maggiormente tra quei bambini con una storia materna di atopia.
L'influenza nell’evitare allergeni alimentari durante l'allattamento è controversa. In alcuni studi, l'esclusione di latte, uova e pesce dalla dieta materna era associata a una diminuzione della dermatite atopica nell'infanzia, ma altri studi non hanno trovato la stessa associazione. Altri studi sui bambini di 4 anni non hanno dimostrato nessun effetto della restrizione dietetica materna durante l'allattamento, sul successivo sviluppo di malattie atopiche, inclusa l'asma.

Funzionalità polmonare - La diminuzione del calibro delle vie aeree durante l'infanzia è stata riportata come fattore di rischio per respiro sibilante transitorio, forse legato all'esposizione prenatale e postnatale al fumo di sigaretta. Inoltre, la presenza di vie aeree di calibro ridotto è stata associata a un aumento della reattività bronchiale e a un incremento dei sintomi del respiro sibilante.
Diversi studi hanno suggerito un'associazione tra ridotta funzione delle vie aeree nelle prime settimane di vita e l'insorgenza di asma negli anni successivi. L'entità degli effetti di questo fattore di rischio isolato ( cioè senza concomitante allergia ) non è chiara, forse le persone con le vie aeree a calibro ridotto richiedono un minore stimolo ( per esempio, infiammazione delle vie aeree ) affinché i sintomi diventino evidenti.
I bambini con respiro sibilante ( e asma diagnosticata ) persistente fino all'età adulta hanno un decremento fisso della funzione polmonare già all'età di 7 o 9 anni. Recenti studi su bambini in età prescolare hanno documentato una funzione polmonare anormale nei bambini di appena 3 anni con respiro sibilante persistente. Tuttavia, alcuni neonati in cui si sviluppa respiro sibilante persistente hanno una funzione polmonare normale poco dopo la nascita, il che suggerisce un periodo critico di esposizioni nei primi anni di vita, prima dello sviluppo di queste anomalie persistenti dei flussi espiratori.
Al contrario, i bambini che presentano respiro sibilante precoce transitorio hanno un diminuito flusso d'aria poco dopo la nascita. Il fumo materno con esposizione dell'utero alla nicotina è stato correlato con questo tipo di disfunzione polmonare, ma gli effetti di altre esposizioni sono stati meno studiati.

Struttura familiare - La dimensione della famiglia e il numero e l'ordine dei fratelli può influenzare il rischio di sviluppo di asma. Vi è l'ipotesi che l'esposizione di un neonato ad un consistente numero di infezioni e diversi tipi di batteri stimoli il sistema immunitario in via di sviluppo verso fenotipi non-asmatici. Ciò può essere esemplificato nel mondo reale per famiglie di grandi dimensioni, in base al quale ci si aspetta che i bambini nati in grandi famiglie siano meno esposti al rischio di asma rispetto ai bambini nati prima, a causa dell’esposizione alle infezioni dei loro fratelli maggiori.
Anche se questa teoria è stata sostenuta da alcuni studi di prevalenza di allergia, è stata parzialmente smentita da recenti studi di prevalenza di asma che suggerisce che sebbene la famiglia di grandi dimensioni ( più di 4 figli ) sia associata ad un ridotto rischio di asma, l'ordine di nascita non è coinvolto. Inoltre, il dubbio è stato gettato su un'interpretazione semplicistica di questa ipotesi, nel senso che le infezioni di per sé non possono spiegare alcuni modelli epidemiologici ( ad esempio, i tassi di prevalenza per l'allergia e l'asma sono elevati in alcuni paesi sudamericani, dove l'esposizione alle infezioni è superiore in alcuni Paesi con tassi più bassi di asma ).
Inoltre, non solo le malattie croniche di tipo allergico, ma anche le malattie autoimmuni e altre malattie infiammatorie sono in aumento, una tendenza difficile da spiegare con la sola ipotesi di carattere igienico, dal momento che le malattie allergiche e autoimmuni sono associate a fenotipi immunologici.

Situazione socio-economica - I figli di genitori con un basso livello socio-economico hanno maggiore morbilità da asma, ma i risultati per quanto riguarda la prevalenza di asma sono confusi. Tali risultati possono dipendere sia da come lo status socio-economico è valutato che dal risultato specifico esaminato. Alcuni studi hanno segnalato le associazioni di basso status socio-economico con ostruzione delle vie aeree superiori e dei sintomi, ma non con una diagnosi di asma.
Rimane poco chiaro se la condizione socio-economica risulti rilevante per l'incidenza di allergia e asma, come lo è l'espressione, la gravità e la gestione di queste malattie.
Lo stress dei genitori è stato anche prospetticamente associato a respiro sibilante nella prima infanzia, e le difficoltà familiari sono state collegate ad asma. Bambini accuditi da persone con alti livelli di stress e che hanno difficoltà genitoriali sono a maggior rischio per l'asma.

Antibiotici ed infezioni - L'uso di antibiotici, in molti studi, è stato associato a respiro sibilante e asma precoce. Un meccanismo suggerito che determina questa associazione è la stimolazione immunologica attraverso i cambiamenti nella flora intestinale. Un maggior uso di antibiotici potrebbe anche rappresentare un marcatore surrogato per un numero più elevato di infezioni ( forse virali ) che si possono verificare nei primi anni di vita.
Le infezioni virali delle basse vie respiratorie incidono sull'insorgenza di respiro affannoso nella prima infanzia. L'idea che le infezioni delle basse vie respiratorie promuovano la sensibilizzazione per aeroallergeni che causano asma persistente è controversa: le infezioni virali nell'infanzia potrebbero risultare patogenetiche in alcuni bambini, ma di protezione in altri. I neonati di madri con allergia o asma presentano un difetto relativamente persistente di maturazione nella sintesi delle citochine Th1 nel primo anno di vita, il quale può svolgere un ruolo nello sviluppo di infezioni virali persistenti o gravi.
Una grave infezione virale delle basse vie respiratorie in bambini geneticamente suscettibili che sono già sensibilizzati ad allergeni inalanti può causare la deviazione verso risposte Th2 promuovendo l'asma. Non è chiaro se questi effetti di infezione delle basse vie respiratorie siano specifici del virus ( ad esempio, virus respiratorio sinciziale, Rhinovirus ) o se l'esposizione sinergica ad allergeni sia in grado di indurre l'asma anche in individui che non sono geneticamente suscettibili. Le interazioni di geni con esposizioni ambientali ( compresi gli allergeni, l'inquinamento atmosferico, il fumo di tabacco ambientale e la dieta ) modulano la risposta dell'ospite all'infezione.
Rimane controverso se il verificarsi o il tempismo dell'infezione infantile sia patogeno o di protezione per lo sviluppo a lungo termine dell'asma e delle allergie e di fenotipi non-allergici del respiro affannoso. Questa controversia si riferisce in parte alle ridotte dimensioni del campione, alle analisi cross-sezionali, alla mancanza di una precisa definizione del caso e all'incompleta valutazione microbica negli studi di questo fenomeno.
Le infezioni respiratorie nella prima infanzia sono associate all'insorgenza precoce del respiro affannoso, ma non è chiaro se l'infezione da sola abbia un ruolo nello sviluppo di asma persistente. Infezioni ricorrenti delle vie respiratorie inferiori possono incidere sui bambini che sono già a rischio per l'asma a causa della storia di famiglia o di atopia. Una grave infezione con certi virus, come virus respiratorio sinciziale ( RSV ) e il Rhinovirus, possono svolgere un ruolo nel respiro affannoso persistente, anche se altri studi non hanno suggerito nessun effetto. La frequenza all'asilo nido è associata ad una maggiore incidenza nell'insorgenza di respiro sibilante precoce, ma a una più bassa incidenza di respiro sibilante persistente.

Sensibilizzazione allergica - I livelli sierici totali di immunoglobuline E, un surrogato per la sensibilità agli allergeni, sono stati associati all'incidenza di asma. Alti livelli di immunoglobuline E alla nascita sono stati associati a una maggiore incidenza sia di atopia sia di sensibilità agli aeroallergeni, ma non necessariamente all'asma. Tuttavia, la sensibilizzazione agli aeroallergeni, in particolare all'acaro della polvere di casa, allergeni del gatto e della blatta, è ben documentata come associata all'asma.
La risposta immunitaria del neonato e del bambino può influenzare lo sviluppo dell'asma. Per esempio, la compromissione della produzione di interferone gamma a tre mesi è stata associata a un maggior rischio di respiro sibilante. L’immaturità neonatale nelle risposte immunitarie può promuovere la persistenza del fenotipo Th2 immunitario e lo sviluppo di atopia, ma l'associazione con l'asma persistente non è ancora stata provata. Lavori più recenti si sono concentrati sul ruolo del sistema immunitario innato nella gestione e nella presentazione degli antigeni, e suggeriscono che i polimorfismi dei recettori Toll-like possono giocare un ruolo maggiore rispetto a quello in precedenza riconosciuto nello sviluppo della risposta immunitaria asimmetrica associata all'asma persistente.

Esposizione al fumo di tabacco ambientale - Un'esposizione postnatale al fumo di tabacco ambientale, in particolare al fumo materno, è stata sempre associata a sintomi respiratori di respiro affannoso. L'esposizione al fumo di tabacco ambientale peggiora costantemente i sintomi dell'asma ed è un fattore di rischio per l'asma grave.

Esposizione agli animali - Anche se diversi studi hanno dimostrato che l'esposizione, nella prima infanzia, ad animali da fattoria, è associata ad un minor rischio di sviluppo di atopia e asma, i risultati degli studi dell'influenza dell'esposizione a gatti e cani domestici sono stati incoerenti. In alcuni studi, l'esposizione ai gatti è stata associata ad un maggior rischio di sensibilizzazione allergica, mentre altri studi hanno mostrato un rischio inferiore. L'esposizione ai cani può essere protettiva non solo contro lo sviluppo di sensibilizzazione ad allergeni specifici per il cane, ma anche contro la sensibilizzazione nei confronti di altri fattori ( ad esempio, gli acari della polvere domestica ) e asma. Altri studi di esposizione a cani hanno suggerito che la protezione contro la dispnea può essere mediata da elevati livelli di endotossina.

Interazioni gene-ambiente - Gli effetti delle interazioni gene-ambiente nell'asma sono complessi. In alcuni casi interessano il codice genetico di geni che codificano per enzimi che hanno la funzione di detossificare gli agenti inalati ( per esempio i geni che codificano per la glutatione transferasi e inquinamento ambientale ), mentre in altri casi, le esposizioni possono avere un effetto più diretto sull'espressione genica tramite meccanismi epigenetici, come la metilazione del DNA o la modificazione degli istoni.
Si pensa che la modificazione epigenetica del DNA sia responsabile delle differenze fenotipiche che si sviluppano nel tempo tra gemelli monozigoti.
È stato suggerito che sia soprattutto grazie ad una modifica epigenetica del DNA che lo stile di vita e di esposizioni chimiche influenzi la vulnerabilità alle malattie. L'alimentazione, alcuni componenti nutritivi ( ad esempio, l'acido folico, la vitamina B12 ), il fumo, l'esposizione a prodotti microbici, lo stress materno e la cura materna sono potenziali fattori che influenzano l'espressione genetica del feto, e un ulteriore input per la modifica epigenetica nella prima infanzia potrebbe consentire ai fattori ambientali di modificare il genoma del bambino con la probabilità di causare o prolungare l'allergia e l'asma. Sono necessari ulteriori studi per verificare e comprendere questi rischi.

Sesso e Genere - Il sesso porta allo sviluppo di asma in un modo dipendente dal tempo. Fino all'età di 13-14 anni, l'incidenza e la prevalenza di asma sono maggiori tra i maschi che fra le femmine. Gli studi attraverso la pubertà hanno dimostrato una maggiore incidenza di asma nelle femmine adolescenti e nei giovani adulti, e una percentuale maggiore di maschi con remissione di asma. Prima dei 12 anni, i ragazzi hanno asma più grave rispetto alle ragazze, con più alti tassi di ricovero ospedaliero. Al contrario, le donne adulte hanno un'asma più grave rispetto ai maschi, con maggiori ricoveri in ospedale, pochi miglioramenti, degenze ospedaliere più lunghe e più elevati tassi di ulteriori ricoveri.
Anche se i meccanismi per le differenze tra i sessi non sono state stabilite, molti autori hanno attribuito questi cambiamenti e la gravità di eventi della pubertà in prevalenza al sesso.
Durante l'infanzia, una iper-responsività delle vie aeree è più comune e più grave tra i maschi; tuttavia, gli aumenti di iper-responsività delle vie aeree nelle femmine si hanno durante l'adolescenza, tanto che in età adulta risulta essere più frequente e più grave tra le donne.
Risultati analoghi sono stati riportati da studi di atopia, che è più comune nei maschi, prima dei 13 anni di età; durante l'adolescenza, il tasso di nuova insorgenza di atopia è più elevato tra le femmine, in modo che da adulti la prevalenza di atopia è quasi uguale. L'influenza di alcuni fattori di rischio ambientali come gli allergeni può essere modificata in base al sesso. In uno studio con pazienti adulti, con il 18% delle donne con asma, ma solo il 2.3% degli uomini affetti da asma, ha dato risultati normali nei comuni test legati all'atopia ( negatività del Prick test cutaneo, immunoglobuline E inferiori a 100 UI/ml ed eosinofilia inferiore a 5% ), il che ha suggerito diversità nei meccanismi della malattia in base al sesso.
Le interazioni sono state trovate tra storia materna e paterna di atopia, allattamento al seno e sesso del bambino in termini di rischio di asma e atopia.
Infine, l'influenza dell'obesità sullo sviluppo di asma è maggiore tra le donne che tra gli uomini e non ha dimostrato di essere influenzata da apporto calorico e attività fisica.

Insorgenza dell'asma in età adulta

L'asma negli adulti può persistere dall'infanzia, può verificarsi a causa di una ricaduta di asma della prima infanzia ( sia che l'individuo lo rammenti o no ) oppure può essere asma che insorge in età adulta senza sintomi precedenti.
L'asma di nuova insorgenza in età adulta può avere cause ambientali ( in particolare sul luogo di lavoro ), con o senza sensibilizzazione agli allergeni.
Anche se l'asma in età adulta si può sviluppare in relazione a trattamenti farmacologici specifici ( ad esempio, beta-bloccanti, farmaci antinfiammatori ) o, nelle donne, per l'uso di terapia ormonale sostitutiva, risulta più comune l'esposizione professionale agli agenti sensibilizzanti o irritanti.

Asma professionale - E' stata documentata in molti contesti professionali l'asma relativa ad esposizioni sul posto di lavoro. É comunemente associata al tipo di occupazione e le esposizioni possono comprendere le vernici per auto ( isocianati ), varie sostanza chimiche usate dai parrucchieri, soluzioni usate per la pulizia domestica e commerciale, il lattice, componente dei guanti utilizzati nelle professioni sanitarie, la polvere di farina durante la cottura e molti altri composti.
La relazione tra l'esposizione a sostanze nei luoghi di lavoro e nuova insorgenza di asma negli adulti è stata valutata in 6.837 partecipanti nei quali i sintomi di asma non erano stati precedentemente segnalati nello studio di fase I European Community Respiratory Health.
L'esposizione a sostanze che notoriamente causano asma professionale è stata associata a un rischio maggiore di asma complessiva ( RR=1.6 ), e di asma definita, da iper-responsività delle vie aeree ( RR=2.4 ). Delle comuni occupazioni, all'infermiere è stato associato il più alto rischio di asma professionale ( RR=2.2, p=0.007 ), mentre l'esposizione a un evento che provoca un'inalazione acuta ( fuoco, vapori che provengono mescolando i detergenti o fuoriuscita di sostanze chimiche ) è stata associata a un rischio ancora più elevato ( RR=3.3, p=0.05 ). In questo studio il rischio attribuibile di popolazione per l'asma negli adulti con esposizione professionale variava dal 10 al 25%.

L'atopia quale fattore di rischio per l'asma con l'aumentare dell'età è meno frequente, ma a volte rappresenta la causa scatenante dominante.
L'inquinamento atmosferico può influire sull'asma degli adulti, ma più spesso viene considerato come un fattore che aggrava l'asma pre-esistente, piuttosto che una causa scatenante.

Conclusioni

Molti studi trasversali hanno confermato un aumento dell'incidenza e della prevalenza di asma nel corso degli ultimi due-tre decenni, ma molto resta ancora da scoprire riguardo la base immunologica della malattia, i meccanismi genetici ed ambientali alla base dello sviluppo di questa condizione e la sua maggiore espressione, soprattutto nei Paesi sviluppati.
Tuttavia, alcuni fattori di rischio sono stati identificati in modo chiaro e coerente. Per esempio, l'astensione dal fumo materno in gravidanza e nel periodo post-parto precoce può essere fortemente d'aiuto, come evitare noti agenti sensibilizzanti professionali.
Al contrario, i consigli precedenti di evitare gli animali e di allattare più a lungo possibile per ridurre i rischi di asma sono stati contestati da studi più recenti.
E' probabile che studi dettagliati di interazioni gene-ambiente e di epigenetica possano districare le incoerenze tra le molte esposizioni e i risultati contrastanti.
Anche se vi sono indicazioni che l'aumento dei casi di asma abbia raggiunto un plateau, almeno nei Paesi con i più alti tassi di prevalenza, gran parte degli aspetti epidemiologici e molti dei fattori di rischio per asma devono ancora essere adeguatamente spiegati. ( Xagena2009 )

Subbarao P et al, CMAJ 2009; 181; 181-190


Pneumo2009