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Vaccino COVID-19 nei pazienti con esacerbazione della fibrosi polmonare idiopatica

Tra la fine del 2020 e l'inizio del 2021, i primi vaccini a RNA messaggero ( mRNA ) contro COVID-19 hanno ricevuto l'approvazione per l'uso di emergenza dall'Organizzazione Mondiale della Sanità ( OMS ).
I pazienti affetti da malattia polmonare interstiziale ( ILD ) fibrotica hanno avuto accesso prioritario alla vaccinazione, poiché questi pazienti possono sviluppare gravi complicazioni dopo l'infezione da SARS-CoV-2, con un rischio di morte più elevato, con una mortalità intraospedaliera stimata intorno al 50%.
Le esacerbazioni acute della fibrosi polmonare idiopatica ( AE-IPF ) sono definite come acuti clinicamente significativi deterioramenti respiratori caratterizzati da opacizzazione bilaterale a vetro smerigliato / consolidamento all'imaging del torace non completamente spiegato da insufficienza cardiaca o sovraccarico di liquidi.
Questi eventi sono caratterizzati da una prognosi sfavorevole e hanno opzioni terapeutiche di limitata efficacia.

Un ruolo per le infezioni virali ( tra cui, SARS-CoV-2 ), come fattori scatenanti di esacerbazione acuta di pneumopatia interstiziale è stato suggerito, sebbene i meccanismi patobiologici che guidano il danno polmonare in acuto rimane in gran parte sconosciuto.

Casi di polmonite interstiziale acuta o esacerbazione di malattia polmonare idiopatica fibrosante sviluppati dopo la vaccinazione per virus influenzali come H1N1 sono stati segnalati in passato, tuttavia vi è una conoscenza limitata del rischio di questi eventi in relazione alla vaccinazione COVID-19.

Tra gennaio e dicembre 2021 sono stati in totale 26 pazienti con diagnosi di fibrosi polmonare idiopatica ricoverati per peggioramento respiratorio presso il Centro del Policlinico Gemelli di Roma, considerato un grande Centro di riferimento per malattia polmonare interstiziale.
In 16 pazienti, tale deterioramento è stato spiegato da una serie di condizioni tra cui la progressione della malattia fibrotica sottostante, l'embolia polmonare, l'infezione o il sovraccarico di liquidi da insufficienza cardiaca congestizia.
A 10 pazienti è stata diagnosticata un'esacerbazione acuta di fibrosi polmonare idiopatica, sulla base di reperti radiologici e l'esclusione di cause alternative di peggioramento della respirazione.

Nella coorte selezionata, 4 pazienti su 10 ( 40% ) sono stati indirizzati al Pronto Soccorso per peggioramento della dispnea verificatasi pochi giorni dopo la vaccinazione COVID-19: tutti i pazienti avevano ricevuto il vaccino Pfizer-BioNTech Comirnaty.
In un paziente il deterioramento si è verificato dopo aver ricevuto la prima dose di vaccino, in un paziente dopo la seconda dose, mentre nei due restanti pazienti dopo la terza dose. Nessuno di questi pazienti aveva avuto precedenti episodi di esacerbazioni acute della fibrosi polmonare idiopatica.

La prossimità temporale tra la vaccinazione COVID-19 e l'insorgenza dei sintomi ( tra 3 e 5 giorni, intervallo di tempo mediano 3.5 giorni ) hanno indicato il vaccino come trigger di esacerbazione acuta molto probabile, rispetto ai 6 pazienti per i quali questa relazione potrebbe essere ragionevolmente esclusa ( intervallo di tempo mediano 54.5 giorni ).
Secondo quanto riferito, né l'influenza né le vaccinazioni pneumococciche sono state eseguite da questi pazienti nelle settimane precedenti il ricovero.

Tra i pazienti che hanno manifestato peggioramento respiratorio in seguito alla vaccinazione contro COVID-19, 3 pazienti avevano un pattern di polmonite interstiziale usuale alla scansione TC ( tomografia computerizzata ) ad alta risoluzione ( HRCT ) alla diagnosi, mentre per un paziente il pattern TC è stato classificato come probabile polmonite interstiziale usuale.

Al basale, erano disponibili test funzionali per 3 pazienti: la capacità vitale forzata ( FVC ) è stata preservata ( 90% e 94% del predetto ) in 2 pazienti che presentavano segni coesistenti di enfisema alle scansioni TC, mentre era gravemente ridotta in 1 paziente ( 36% del predetto ).

Durante ricovero ospedaliero, i livelli di proteina C-reattiva ( mediana 84.8 mg/l ) e conta leucocitaria ( mediana 12.14 x10(9)/L ) sono risultati aumentati.
Livelli sierici di IgM per virus respiratori e batteri polmonari atipici erano negativi così come i test PCR in tempo reale per SARS-CoV-2.

Alla scansione HRCT eseguita durante il ricovero, 2 pazienti presentavano opacità bilaterali a vetro smerigliato con predominanza di un lobo inferiore, mentre 1 paziente aveva vetro smerigliato multifocale e aree di consolidamento nel lobi in alto a destra, in alto a sinistra e in basso a sinistra.
Un paziente presentava segni bilaterali di coinvolgimento alveolare alla radiografia del torace ( non ha potuto eseguire la tomografia computerizzata a causa del rapido deterioramento della respirazione ).

Tutti i pazienti hanno iniziato il trattamento con alte dosi per via endovenosa di Metilprednisolone ( 1 g al giorno ) entro i primi giorni di ricovero. Il dosaggio è stato dimezzato ogni 3 giorni e titolato progressivamente con una dose di mantenimento di 0.75-1 mg/kg fino a decesso o dimissioni ospedaliere.
Nonostante ciò, 2 pazienti hanno presentato un rapido deterioramento e sono morti per insufficienza respiratoria nonostante il trattamento ( un paziente il primo giorno di ricovero in ospedale, l'altro 14 giorni dopo il ricovero ); due pazienti si sono gradualmente ripresi e sono stati dimessi dopo due settimane.
Una volta dimessi, hanno continuato il trattamento steroideo con Prednisone orale con progressione riduzione del dosaggio.

L'osservazione che una quota significativa ( 40% ) dei pazienti ricoverati per esacerbazione acuta della fibrosi polmonare idiopatica nella coorte esaminata ha avuto una stretta relazione temporale con la vaccinazione COVID-19 indicando che la risposta immunitaria indotta dal vaccino può attivare cascate patobiologiche che portano all'esacerbazione acuta nei pazienti suscettibili.

La vaccinazione COVID-19 produce una risposta delle cellule T con un fenotipo Th1 predominante, rilasciando citochine proinfiammatorie come IL-2, TNF-alfa e INF-gamma che potrebbero essere responsabili del danno alveolare diffuso tramite sovraregolazione delle vie di attivazione dei macrofagi.

Attualmente, i vaccini non sono riconosciuti tra i potenziali trigger di esacerbazione acuta della fibrosi polmonare idiopatica.
I risultati del Centro del Policlinico Gemelli si aggiungono a precedenti rapporti di esacerbazione acuta della fibrosi polmonare idiopatica dopo la vaccinazione antinfluenzale e un recente caso clinico di esacerbazione acuta della fibrosi polmonare idiopatica a seguito della vaccinazione COVID-19, giustificando così ulteriori indagini sulla relazione tra vaccini e esacerbazione acuta della fibrosi polmonare idiopatica.
Tuttavia, gli eventi avversi associati al vaccino dovrebbero essere considerati eventi rari che si verificano in una piccola minoranza di vaccinati. ( Xagena2022 )

Sgalla G et al, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2022

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