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Prescrizione della terapia inalatoria di mantenimento con LABA, LAMA, ICS e relative associazioni precostituite nei pazienti con BPCO

La prescrizione a carico del SSN ( Servizio Sanitario Nazionale ) dei farmaci inclusi nella nota 99 per l’indicazione nella terapia inalatoria di mantenimento della BPCO è limitata ai pazienti con diagnosi certa di BPCO ( BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ).

La sospetta diagnosi di BPCO nei pazienti che presentano dispnea, tosse cronica od espettorazione ed una storia di esposizione a fattori di rischio deve essere confermata mediante spirometria che dimostri la presenza di una ostruzione bronchiale persistente: FEV1/FVC ( dopo broncodilatazione ) inferiore a 0.70 ( 70% )

▪ se FEV1 maggiore o uguale a 50% il medico di medicina generale ( MMG ) potrà prescrivere direttamente la terapia inalatoria seguendo le raccomandazioni delle linee guida GOLD o richiedere la consulenza specialistica ( pneumologo o specialista in medicina interna operanti presso strutture identificate dalle Regioni ) su base clinica o secondo quanto previsto dai PDTA locali.

▪ se FEV1 minore di 50% la prescrizione del trattamento di mantenimento ( superata la eventuale fase acuta che potrà essere gestita dal MMG a domicilio o in ospedale ) richiede una valutazione del danno funzionale polmonare mediante l’esecuzione di indagini di secondo livello e una rivalutazione periodica del trattamento. Ciò potrà essere effettuato dallo specialista pneumologo o dallo specialista in medicina interna operante presso strutture identificate dalle Regioni e dotate della strumentazione diagnostica necessaria. La prescrizione dello specialista dovrà avvenire compilando la scheda cartacea di valutazione e prescrizione di cui all’allegato 1.

Al fine di definire un migliore approccio terapeutico le variabili da considerare sono le seguenti: grado di ostruzione al flusso, frequenza di riacutizzazioni, sintomatologia [ dispnea ( valutata attraverso il questionario mMRC ), capacità di svolgere esercizio fisico ( valutata attraverso il questionario CAT ) ], comorbilità e diverso profilo di eventi avversi.

Raccomandazioni delle linee guida GOLD per i trattamenti successivi:

in caso di mancata/insufficiente risposta clinica alla monoterapia, al LABA/LAMA [ beta-agonisti a lunga durata d'azione / anticolinergici a lunga durata d'azione ] o al LABA/ICS, verificata la compliance e la corretta tecnica inalatoria, è prevista una escalation della terapia la cui strategia dipenderà dalla sintomatologia residua e dalle comorbilità e non più dal gruppo ( ABCD ).

- Se l’obiettivo è ridurre la dispnea: 1° step: da LABA o LAMA passare a LABA+LAMA; 2° step: dalla duplice terapia ( LABA+LAMA ) alla triplice ( LABA+LAMA+ICS )

- Se l’obiettivo è ridurre le riacutizzazioni o entrambi: 1° step: da LAMA o LABA passare a LABA+LAMA o LABA+ICS ( da preferire in pregressa asma o eosinofili maggiore di 300 cellule/mcl oppure maggiore 100 cell/µL + 2 o più riacutizzazioni moderate / 1 ricovero per riacutizzazione ); 2° step: da duplice a triplice ( LABA+LAMA+ICS ).

Considerare una de-escalation ( riduzione ) della terapia con ICS ( corticosteroidi per via inalatoria )o una modifica del trattamento in caso di polmonite, indicazione iniziale inappropriata o assenza di risposta a ICS.

Nella scelta del farmaco o dell’associazione si dovrà tener conto anche del tipo di erogatore in rapporto alla storia clinica del paziente, alle sue preferenze e alla sua capacità di utilizzo di uno specifico dispositivo.
A prescindere dall’erogatore scelto, alla prima prescrizione, il paziente dovrà essere istruito sulla modalità di somministrazione e, ad ogni visita di controllo, si dovrà verificare che l’utilizzo sia corretto.
Un eventuale cambio di erogatore dovrà essere concordato con il paziente avendogliene illustrato il funzionamento. ( Xagena2021 )

Fonte: AIFA, 2021

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