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Terapia antibiotica profilattica per malattia polmonare ostruttiva cronica

C'è un rinnovato interesse per l'uso di antibiotici profilattici per ridurre la frequenza delle riacutizzazioni e migliorare la qualità di vita nella malattia polmonare ostruttiva cronica ( BPCO ).
E' stato valutato se il trattamento regolare ( continuo, intermittente o pulsato ) dei pazienti affetti da BPCO con antibiotici profilattici sia in grado di ridurre le riacutizzazioni o incida sulla qualità di vita.

Sono stati esaminati studi randomizzati controllati che hanno confrontato antibiotici profilattici con placebo in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva e sono stati inclusi nella revisione 14 studi che hanno coinvolto 3.932 partecipanti.
Tutti gli studi sono stati pubblicati tra il 2001 e il 2015.
9 studi erano di antibiotici macrolidi somministrati in modo continuo, 2 studi erano di profilassi antibiotica intermittente ( 3 volte a settimana ) e 2 di regimi antibiotici pulsati ( ad esempio 5 giorni ogni 8 settimane ).
Lo studio finale ha incluso un braccio continuo, uno intermittente e un pulsato.

Gli antibiotici studiati erano Azitromicina, Eritromicina, Claritromicina, Doxiciclina, Roxitromicina e Moxifloxacina.

La durata dello studio variava da 3 mesi a 36 mesi.
La maggior parte dei risultati raggruppati erano di qualità moderata.
Il rischio di fattori di confondimento degli studi inclusi era generalmente basso.
Gli studi hanno reclutato partecipanti con un'età media tra 65 e 72 anni e per lo più con BPCO di gravità moderata.

5 studi hanno incluso solo partecipanti con esacerbazioni frequenti e 2 studi hanno reclutato partecipanti che richiedevano steroidi sistemici o antibiotici o entrambi, o che erano allo stadio terminale della loro malattia e avevano bisogno di Ossigeno.

Uno studio ha reclutato partecipanti con ipertensione polmonare secondaria alla BPCO, e un ulteriore studio è stato specificamente progettato per valutare se l'eradicazione della Chlamydia pneumoniae riducesse i tassi di esacerbazione.

Gli esiti co-primari per questa revisione erano il numero di esacerbazioni e la qualità di vita.

Con l'uso della profilassi antibiotica, il numero di partecipanti che hanno subito una o più riacutizzazioni è risultato ridotto ( odds ratio OR=0.57; partecipanti=2.716; studi=8; evidenza di qualità moderata ). Ciò ha rappresentato una riduzione dal 61% dei partecipanti nel gruppo di controllo rispetto al 47% nel gruppo di trattamento.
Il numero necessario da trattare per un ulteriore risultato positivo con antibiotici somministrati per uso profilattico da 3 a 12 mesi per impedire a una persona di avere una riacutizzazione ( NNTB ) è stato di 8.
Il test per la differenza di sottogruppo ha indicato che gli antibiotici continui e intermittenti possono essere più efficaci degli antibiotici pulsati ( P=0.02, I²=73.3% ).
Anche la frequenza delle riacutizzazioni per paziente per anno si è ridotta con il trattamento antibiotico profilattico ( rate ratio, RR=0.67; partecipanti=1.384, studi=5, prove di qualità moderata ).

Sebbene non sia stato possibile raggruppare i risultati, 6 di 7 studi che hanno riportato il tempo alla prima esacerbazione hanno identificato un aumento, cioè un beneficio, con gli antibiotici, che è stato statisticamente significativo in 4 studi.
E' stato anche evidenziato un miglioramento statisticamente significativo della qualità di vita misurato dalla scala SGRQ ( St George's Respiratory Questionnaire ) con il trattamento antibiotico profilattico, ma questo è stato più piccolo del miglioramento di 4 unità considerato clinicamente significativo ( differenza media -1.94, partecipanti=2.237; studi=7, evidenze di qualità alta ).

Gli antibiotici profilattici non hanno mostrato effetti significativi sugli esiti secondari di frequenza di ricoveri ospedalieri, variazione del volume espiratorio forzato in un secondo ( FEV1 ), eventi avversi gravi o mortalità per tutte le cause ( evidenza di qualità moderata ).
C'è stata qualche evidenza di beneficio nella tolleranza all'esercizio, ma questa è stata guidata da un singolo studio di qualità metodologica inferiore.

Gli eventi avversi che sono stati registrati variavano tra gli studi a seconda degli antibiotici utilizzati.
L'Azitromicina era associata a perdita uditiva significativa nel gruppo di trattamento, che in molti casi era reversibile o parzialmente reversibile.

Lo studio pulsato con Moxifloxacina ha riportato un numero significativamente più alto di eventi avversi nel braccio di trattamento a causa del marcato aumento degli eventi avversi gastrointestinali ( P minore di 0.001 ).
Alcuni eventi avversi che hanno portato alla sospensione del farmaco, come lo sviluppo di QT lungo o acufene, non sono stati significativamente più frequenti nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo placebo, ma pongono importanti considerazioni nella pratica clinica.

Lo sviluppo della resistenza agli antibiotici nella comunità è di grande importanza. 6 studi hanno riferito questo esito, ma non è stato possibile combinare i risultati.
Uno studio ha riscontrato che i partecipanti appena colonizzati avevano tassi più alti di resistenza agli antibiotici.
I partecipanti colonizzati con Pseudomonas sensibili alla Moxifloxacina all'inizio della terapia sono diventati rapidamente resistenti al trattamento con i chinoloni.
Un ulteriore studio con tre bracci di trattamento attivi ha rilevato un aumento del grado di resistenza agli antibiotici degli isolati in tutti e tre i bracci dopo 13 settimane di trattamento.

In conclusione, l'uso di antibiotici profilattici continui e intermittenti determina un beneficio clinicamente significativo nel ridurre le riacutizzazioni nei pazienti con BPCO.
Tutti gli studi su antibiotici continui e intermittenti hanno fatto impiego di macrolidi, quindi il beneficio notato si applica solo all'uso di antibiotici macrolidi prescritti almeno 3 volte alla settimana.
L'impatto degli antibiotici pulsati rimane incerto e richiede ulteriori ricerche. Gli studi in questa revisione hanno riguardato principalmente i partecipanti che erano frequenti esacerbatori con BPCO di gravità almeno moderata. C'erano anche persone anziane con un'età media superiore ai 65 anni. I risultati di questi studi si applicano solo al gruppo di partecipanti coinvolti in questi studi e potrebbero non essere generalizzabili ad altri gruppi.
A causa delle preoccupazioni circa la resistenza agli antibiotici e gli effetti avversi specifici, la considerazione dell'uso di antibiotici profilattici dovrebbe essere consapevole dell'equilibrio tra benefici per i singoli pazienti e potenziali danni alla società creati dall'uso eccessivo di antibiotici.
Il monitoraggio degli effetti collaterali significativi tra cui perdita dell'udito, tinnito e QT lungo nella comunità in questo gruppo di pazienti anziani può richiedere ulteriori risorse sanitarie. ( Xagena2018 )

Herath SC et al, Cochrane Database Syst Rev 2018; 30;10:CD009764. doi: 10.1002/14651858.CD009764.pub3.

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