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Trattamento con corticosteroidi e terapia intensiva con Insulina per lo shock settico negli adulti

La terapia con corticosteroidi induce iperglicemia potenzialmente dannosa nello shock settico e inoltre il beneficio dell’aggiunta di Fludrocortisone ( Florinef ) in questo contesto non è chiaro.

Per valutare l’efficacia della terapia insulinica intensiva in pazienti nei quali lo shock settico era stato trattato con Idrocortisone e per valutare, come obiettivo secondario, il beneficio di Fludrocortisone, è stato condotto in Francia uno studio multicentrico e randomizzato su 509 adulti con shock settico che si sono presentati con disfunzione d’organo multipla, in base alla definizione di un punteggio di valutazione sequenziale dell’insufficienza d’organo ( Sequential Organ Failure Assessment ) uguale o superiore a 8 e che avevano ricevuto trattamento con Idrocortisone.

I pazienti sono stati assegnati in maniera casuale a 1 di 4 gruppi previsti dallo studio: infusione endovenosa continua di Insulina con Idrocortisone da solo, infusione intravenosa continua di Insulina con Idrocortisone più Fludrocortisone, terapia convenzionale con Insulina con Idrocortisone da solo o terapia convenzionale con Insulina con iniezione endovenosa di Idrocortisone più Fludrocortisone.
L’Idrocortisone è stato somministrato mediante bolo da 50 mg ogni 6 ore e il Fludrocortisone per via orale in compresse da 50 microg una volta al giorno, ciascuno per 7 giorni.

La principale misura di esito era la mortalità in ospedale.

In totale, 117 ( 45.9% ) dei 255 pazienti trattati con Insulina a livello intensivo e 109 dei 254 ( 42.9% ) trattati con terapia insulinica tradizionale sono deceduti ( rischio relativo, RR=1.07; P=0.50 ).

I pazienti trattati con terapia insulinica intensiva sono andati incontro a più episodi di ipoglicemia grave ( inferiore a 40 mg/dL ) rispetto a quelli nel gruppo trattamento convenzionale, con una differenza media nel numero di episodi per pazienti di 0.15 ( P=0.003 ).

Al momento delle dimissioni dall’ospedale, 105 dei 245 pazienti trattati con Fludrocortisone ( 42.9% ) e 121 dei 264 ( 45.8% ) nel gruppo controllo sono deceduti ( RR=0.94; P=0.50 ).

In conclusione, rispetto alla terapia insulinica convenzionale, quella intensiva non migliora la mortalità ospedaliera tra pazienti trattati con Idrocortisone per shock settico.
L’aggiunta di Fludrocortisone orale non ha portato a un miglioramento statisticamente significativo nella mortalità in ospedale. ( Xagena2010 )

COIITSS Study Investigators, JAMA 2010; 303: 341-348


Farma2010