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Vigabatrin, un’opzione terapeutica per la dipendenza da Cocaina ?

La ricerca di un trattamento farmacologico per la dipendenza da Cocaina è stata lunga e difficile.
Sono stati condotti centinaia di studi, ma, ad oggi, per il trattamento della dipendenza da Cocaina, non ci sono agenti terapeutici approvati dall’Agenzia per il controllo degli Stati Uniti, FDA ( Food and Drug Administration ).

E’ stato compiuto uno studio ( Brodie JD et al, Am J Psychiatry 2009; 166:1269-1277 ), randomizzato, controllato con placebo, riguardante Vigabatrin ( Sabril ) nel trattamento della dipendenza da Cocaina. Questo studio è degno di nota per diverse ragioni. Il Vigabatrin è un inibitore irreversibile della GABA transaminasi, il principale enzima coinvolto nel metabolismo del GABA ( Acido gamma-amino-butirrico ).
La somministrazione acuta di Vigabatrin aumenta i livelli di GABA nel cervello, e questi aumenti della trasmissione GABA-ergica hanno un effetto inibitorio sulla trasmissione dopaminergica e a livello centrale sui sistemi di ricompensa mediati.
In particolare, nei modelli animali con dipendenza per Cocaina e alcol si è osservata, dopo somministrazione di Vigabatrin, una riduzione significativa nel consumo di queste sostanze.
Le dosi di Vigabatrin somministrate non hanno impatto sull'attività motoria, suggerendo un potenziale uso di Vigabatrin come agente terapeutico per i disturbi da dipendenza di Cocaina e alcol.
Mentre i cambiamenti per il GABA, con l'uso cronico di sostanze d'abuso, sono ben consolidati, questa è la prima dimostrazione di un’applicazione terapeutica che si basa chiaramente sul rapporto GABA-dopamina nella dipendenza da Cocaina.

Questo studio è un ottimo esempio di scienza traslazionale in cui un'ipotesi guida all'esplorazione di un agente terapeutico, basato sul meccanismo d'azione, che porta a buoni risultati in studi su animali seguiti da studi pilota negli esseri umani e infine da un piccolo studio clinico controllato.
Si tratta di un'importante ricerca di un farmaco con un nuovo meccanismo d'azione nella dipendenza da Cocaina, un disturbo che ha una rilevanza nella sanità pubblica, ma senza un buon trattamento farmacoterapeutico disponibile.

Di particolare interesse, anche se l'endpoint primario era la dipendenza da Cocaina, è l'impatto che il Vigabatrin sembra avere sia sull'abuso di alcol che di marijuana. Ciò è in linea con gli studi che indicano che Vigabatrin riduce il consumo di alcol in modelli animali e sicuramente merita ulteriori approfondimenti negli studi clinici.
I risultati dello studio non sono molto robusti, con solo il 28% dei partecipanti nel gruppo Vigabatrin in completa astinenza, e il 34% con un'astinenza parziale.

Lo studio di Brodie e colleghi solleva diverse questioni etiche.
Vigabatrin è stato introdotto nella metà degli anni '80, come farmaco anticonvulsivante efficace e ben tollerato. Nel 1997, è stata riportato un disturbo oculare ( alterazione della funzione retinica ) associato a Vigabatrin. Le stime più recenti sulla prevalenza dei difetti della vista nei pazienti trattati con Vigabatrin hanno un range che va dal 30 al 50%.
Negli Stati Uniti, l'uso di Vigabatrin è limitato al trattamento dei disturbi convulsivi parziali refrattari negli adulti e agli spasmi infantili di sufficiente gravità, in cui i benefici superano il potenziale rischio di perdita della vista.
I deficit visivi sono stati riportati solo con l'uso cronico di Vigabatrin ( cioè più di 12 mesi ).
Poiché sia la Cocaina che la dipendenza da alcol sono disturbi cronici e recidivanti, è probabile quindi che un trattamento di durata più breve possa essere utile a facilitare l'astinenza a lungo termine.
Alcuni ricercatori non hanno trovato nessun effetto negativo sulla vista con l'uso di Vigabatrin, per un breve periodo ( 9 settimane ) in un piccolo gruppo ( n=18 ) di soggetti dipendenti da Cocaina e Metamfetamina. Tuttavia la questione sui difetti della vista con l'uso, anche per un breve periodo di Vigabatrin, resta aperta.
Inoltre, se ulteriori studi dimostrassero l'efficacia di Vigabatrin e il suo utilizzo diventasse più diffuso, è probabile che il farmaco potrebbe essere utilizzato per lunghi periodi di tempo in un numero maggiore di pazienti, provocando probabilmente, in alcuni individui, difetti del campo visivo.
Possono i benefici del trattamento sulla dipendenza da Cocaina e alcol superare il rischio di perdita della vista ? ( Xagena2009 )

Brady KT, Am J Psychiatry 2009 166: 1209-1210


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