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Spravato, un antidepressivo a base di Esketamina, per la depressione maggiore: avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Spravato è un farmaco a base del principio attivo Esketamina cloridrato, appartenente alla categoria degli antidepressivi.

Spravato, in combinazione con un SSRI o un SNRI, è indicato per gli adulti con disturbo depressivo maggiore resistente al trattamento, che non hanno risposto ad almeno due diversi trattamenti con antidepressivi nel corso dell'attuale episodio depressivo da moderato a grave.

Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Deficit neuropsichiatrici e motori

È stato riportato durante le sperimentazioni cliniche che Spravato causa sonnolenza, sedazione, sintomi dissociativi, disturbi della percezione, capogiri, vertigini e ansia. Questi effetti possono compromettere l'attenzione, la capacità di giudizio e di pensiero, la velocità di reazione e le abilità motorie. Ad ogni sessione di trattamento, i pazienti devono essere osservati sotto la supervisione di un operatore sanitario per valutare quando il paziente può essere considerato stabile in base al giudizio clinico.

Depressione respiratoria

La depressione respiratoria può insorgere a dosi elevate a seguito di una rapida iniezione endovenosa di Esketamina o Ketamina se usate a scopo anestetico. Nelle sperimentazioni cliniche con spray nasale a base di Esketamina non sono stati riscontrati casi di depressione respiratoria; sono stati segnalati casi rari di sedazione profonda. L'uso concomitante di Esketamina con sostanze depressive del sistema nervoso centrale ( SNC ) può aumentare il rischio di sedazione. È richiesta un'osservazione attenta per l'insorgenza di sedazione e depressione respiratoria.

Effetto sulla pressione arteriosa

Spravato può causare aumenti transitori della pressione arteriosa sistolica e/o diastolica che raggiungono il picco circa 40 minuti dopo la somministrazione del prodotto medicinale e si protraggono per circa 1-2 ore. Un sostanziale aumento della pressione arteriosa potrebbe verificarsi dopo qualsiasi sessione di trattamento. Spravato è controindicato nei pazienti per i quali un aumento della pressione arteriosa o della pressione intracranica rappresenta un rischio serio. Prima di prescrivere Spravato, i pazienti con altre condizioni cardiovascolari e cerebrovascolari devono essere attentamente valutati per determinare se i potenziali benefici di Spravato superano i rischi. Nei pazienti la cui pressione arteriosa prima della somministrazione della dose è ritenuta elevata ( come guida generale: maggiore di 140/90 mmHg per i pazienti di età inferiore a 65 anni e superiore a 150/90 mmHg per i pazienti di età uguale o maggiore di 65 anni ), è opportuno modificare lo stile di vita e/o le terapie farmacologiche per ridurre la pressione arteriosa prima di iniziare il trattamento con Spravato. Se la pressione arteriosa è elevata prima della somministrazione di Spravato, l'eventuale decisione di ritardare la terapia con Spravato deve prendere in considerazione il rapporto rischi / benefici nei singoli pazienti. Dopo la somministrazione della dose deve essere misurata la pressione arteriosa. La pressione arteriosa deve essere misurata circa 40 minuti dopo la somministrazione della dose e, successivamente, se clinicamente giustificato fino a quando i valori non diminuiscono. Se la pressione arteriosa rimane elevata per un periodo di tempo prolungato, è necessario richiedere l'assistenza immediata di medici esperti nel trattamento della pressione arteriosa. I pazienti che manifestano sintomi di una crisi ipertensiva devono essere inviati immediatamente alla terapia d'urgenza. Pazienti con patologie cardiovascolari o respiratorie clinicamente significative o instabili Iniziare il trattamento con Spravato in pazienti con patologie cardiovascolari o respiratorie clinicamente significative o instabili solo se il beneficio supera il rischio. In questi pazienti, Spravato deve essere somministrato in un ambiente in cui siano disponibili attrezzature adeguate per la rianimazione e operatori sanitari con una formazione nella rianimazione cardiopolmonare. Esempi di condizioni che devono essere valutate includono, ma non sono limitate a: insufficienza polmonare significativa, inclusa BPCO ( broncopneumopatia cronica ostruttiva ); apnea notturna con obesità patologica ( indice di massa corporeaa [ BMI ] maggiore o uguale a 35 ); pazienti con bradiaritmia o tachiaritmia non-controllate che portano a instabilità emodinamica; pazienti con una storia di infarto miocardico. Questi pazienti devono essere clinicamente stabili e privi di sintomi cardiaci prima della somministrazione; cardiopatia valvolare emodinamicamente significativa o insufficienza cardiaca ( classe NYHA III-IV ).

Suicidio / Pensieri suicidari o peggioramento clinico

La depressione è associata a un aumento del rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio ( eventi correlati al suicidio ). Questo rischio persiste finché non si verifica una remissione significativa, pertanto, i pazienti devono essere monitorati scrupolosamente. In base all'esperienza clinica generale, è noto che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi della guarigione. I pazienti con un'anamnesi di eventi correlati al suicidio o quelli che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell'inizio del trattamento sono noti per essere a maggior rischio di pensieri suicidari o tentativi di suicidio e devono essere monitorati accuratamente durante il trattamento. Una stretta supervisione dei pazienti, e in particolare di quelli ad alto rischio, deve accompagnare il trattamento, soprattutto nelle sue prime fasi e dopo eventuali variazioni della dose. I pazienti ( e le persone che se ne prendono cura ) devono essere avvertiti della necessità di monitorare qualsiasi peggioramento clinico, comportamento o pensiero suicidario e cambiamenti comportamentali insoliti, e di consultare immediatamente un medico qualora si manifestino tali sintomi.

Abuso, dipendenza, astinenza da farmaci

Gli individui con un'anamnesi di abuso o dipendenza da farmaci possono essere a maggior rischio di abuso e uso improprio di Spravato. Prima di prescrivere Spravato, deve essere valutato per ciascun paziente il rischio di abuso o uso improprio e i pazienti che ricevono Esketamina devono essere monitorati per lo sviluppo di questi comportamenti o disturbi di abuso o uso improprio, compreso il comportamento di ricerca compulsiva di sostanze, durante la terapia. Casi di dipendenza e tolleranza sono stati riportati con l'uso prolungato di Ketamina. Gli individui dipendenti da Ketamina hanno riportato sintomi di astinenza caratterizzati da smanie, ansia, tremore, sudorazione e palpitazioni una volta interrotto l'uso di Ketamina. La Ketamina, miscela racemica di Arketamina ed Esketamina, è un medicinale per il quale sono stati segnalati casi di abuso. Il potenziale di abuso, uso improprio e diversione di Spravato è minimizzato dal fatto che la somministrazione ha luogo sotto la supervisione di un operatore sanitario. Spravato contiene Esketamina e può essere soggetto ad abuso e diversione.

Altre popolazioni a rischio

Spravato deve essere usato con cautela nei pazienti con le seguenti condizioni. Questi pazienti devono essere attentamente valutati prima di prescrivere Spravato e il trattamento può essere avviato solo se i benefici superano il rischio: presenza o anamnesi di psicosi; presenza o anamnesi di mania o disturbo bipolare; ipertiroidismo che non è stato trattato adeguatamente; anamnesi di lesione cerebrale, encefalopatia ipertensiva, terapia intratecale con shunt ventricolari o qualsiasi altra condizione associata a un aumento della pressione intracranica.

Anziani ( età maggiore o uguale a 65 anni )

I pazienti anziani trattati con Spravato possono avere un rischio maggiore di cadute una volta mobilizzati, pertanto questi pazienti devono essere attentamente osservati.

Insufficienza epatica grave

A causa del previsto aumento dell'esposizione e della mancanza di esperienza clinica, Spravato è sconsigliato nei pazienti con insufficienza epatica di Classe Child-Pugh C ( grave ). Casi di epatotossicità sono stati riportati a seguito dell'uso cronico di Ketamina, pertanto non è possibile escludere il potenziale di tale effetto a causa dell'uso a lungo termine di Spravato.

Sintomi del tratto urinario

Sintomi del tratto urinario e della vescica sono stati riportati con l'uso di Spravato. E' necessario monitorare i sintomi del tratto urinario e della vescica durante il trattamento e di rivolgersi a un operatore sanitario appropriato quando i sintomi persistono.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

L'uso concomitante di Spravato con depressivi del sistema nervoso centrale ( SNC ) ( ad es., benzodiazepine, oppioidi, alcool ) può aumentare la sedazione, che pertanto deve essere attentamente monitorata.
La pressione arteriosa deve essere attentamente monitorata se Spravato viene usato in concomitanza con psicostimolanti ( ad es., anfetamine, Metilfenidato, Modafinil, Armodafinil ) o altri medicinali che possono aumentare la pressione arteriosa ( ad es. derivati della xantina, Ergometrina, ormoni tiroidei, Vasopressina o inibitori delle monoamino ossidasi [ IMAO ], come Tranilcipromina, Selegilina, Fenelzina ).

Fertilità, gravidanza e allattamento

Donne in età fertile - Spravato non è raccomandato durante la gravidanza e in donne in età fertile che non usino misure contraccettive.

Gravidanza - I dati relativi all'uso di Esketamina in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali hanno mostrato che la Ketamina induce neurotossicità nei feti in via di sviluppo. Un rischio simile con Esketamina non può essere escluso. Se una donna rimane incinta durante il trattamento con Spravato, il trattamento deve essere interrotto e la paziente deve ricevere consulenza sul rischio potenziale per il feto e le opzioni cliniche/terapeutiche non appena possibile.

Allattamento - Non è noto se Esketamina sia escreta nel latte umano. Dati disponibili in animali hanno mostrato l'escrezione di Esketamina nel latte. Il rischio per i lattanti non può essere escluso. Deve essere presa la decisione se interrompere l'allattamento o interrompere la terapia con Spravato tenendo in considerazione il beneficio dell'allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.

Fertilità - Studi sugli animali hanno dimostrato che la fertilità e le capacità riproduttive non sono state influenzate negativamente da Esketamina.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari

Spravato compromette la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. Negli studi clinici è stato riportato che Spravato causa sonnolenza, sedazione, sintomi dissociativi, disturbi della percezione, capogiri, vertigini e ansia. Prima di somministrare Spravato, i pazienti devono essere istruiti a non intraprendere attività potenzialmente rischiose che richiedono la massima lucidità mentale e coordinazione motoria, come guidare un veicolo o azionare macchinari, fino al giorno successivo dopo un sonno riposante. ( Xagena2023 )

Fonte: EMA, 2023

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