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Depressione: trattamento con farmaci antidepressivi

La depressione è un problema molto comune che può capitare a chiunque. Le persone depresse tendono ad avere opinioni negative non-realistiche riguardo a se stesse, la loro vita e il loro futuro.
È possibile un trattamento efficace. Generalmente è necessaria almeno qualche settimana prima che il trattamento riduca i sintomi depressivi.

Trattamento con farmaci antidepressivi

a) Selezionare un antidepressivo

Selezionare un antidepressivo dal prontuario nazionale o dell’OMS ( Organizzazione Mondiale della Sanità ). La Fluoxetina ( ma non altri inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina [ SSRI ] e l’Amitriptililina ( come altri antidepressivi triciclici [ TCA ] ) sono gli antidepressivi indicati nel prontuario dell’O.M.S.

Nel selezionare un antidepressivo per la persona, considerare il suo quadro sintomatico, il profilo degli effetti collaterali del farmaco e l’efficacia dei precedenti trattamenti antidepressivi, se ce ne sono stati.

Per le condizioni mediche in comorbidità: prima di prescrivere un antidepressivo, considerarne l’interazione potenziale: farmaco-malattia o farmaco-farmaco.

La combinazione degli antidepressivi con altri farmaci psicotropi richiede la supervisione o la consulenza di uno specialista.

b) Precauzioni da osservare per il trattamento antidepressivo in popolazioni speciali

Persone con idee, piani o atti di autolesionismo o suicidio: Gli SSRI sono la prima scelta. Sono necessari monitoraggi frequenti ( ad es. una volta alla settimana ). Per evitare il sovradosaggio in persone a rischio imminente di autolesionismo / suicidio, è opportuno assicurarsi che queste persone abbiano accesso solo a un limitato quantitativo di antidepressivi ( ad es. rifornirli per una settimana alla volta ).

Adolescenti da dodici anni in su: Quando gli interventi psicosociali si dimostrano inefficaci, considerare la Fluoxetina ( ma non altri SSRI o triciclici ). Ove possibile, consultarsi con uno specialista nel trattare gli adolescenti con Fluoxetina. Monitorare gli adolescenti trattati con Fluoxetina ( idealmente una volta alla settimana ) rispetto alla comparsa di idee suicidarie durante il primo mese di trattamento. Avvertire l’adolescente e i genitori dell’aumentato rischio di idee suicidarie e della necessità di prendere urgente contatto con i servizi se dovessero notare questi sintomi.

Anziani: Gli antidepressivi triciclici andrebbero evitati, se possibile. Gli SSRI sono la prima scelta. Monitorare con cura gli effetti collaterali, soprattutto con i triciclici. Considerare l’aumentato rischio di interazioni farmacologiche e attendere tempi di risposta più lunghi ( un minimo di 6-8 settimane prima di considerare un farmaco inefficace e 12 settimane se in questo periodo vi è una risposta parziale ).

Persone con malattie cardiovascolari: Gli SSRI sono la prima scelta. Non devono essere prescritti gli antidepressivi triciclici a persone a rischio di aritmie cardiache gravi o con infarto miocardico recente. In tutti i casi cardiovascolari, è necessario misurare la pressione arteriosa prima di prescrivere gli antidepressivi triciclici e fare attenzione all’ipotensione ortostatica una volta che il trattamento con triciclici è stato iniziato.

C) Monitoraggio delle persone in trattamento antidepressivo

Se nel corso del trattamento emergono sintomi maniacali: è necessario interrompere immediatamente gli antidepressivi e valutare e trattare la psicosi e il disturbo bipolare.

Se le persone in trattamento con SSRI mostrano acatisia marcata / prolungata ( irrequietezza interiore o incapacità di restare fermi ), riesaminare il trattamento. Passare all’uso di antidepressivi triciclici o considerare l’uso concomitante di Diazepam ( 5 - 10 mg/die ) per un breve periodo ( 1 settimana ). Qualora si dovesse passare ai triciclici, tenere presente la tollerabilità ridotta rispetto ai farmaci SSRI e l’aumento del rischio di cardiotossicità e tossicità in caso di sovradosaggio.

Se vi è scarsa aderenza, identificare e tentare di affrontare le ragioni della stessa ( ad es. effetti collaterali, costi, convinzioni personali sulla malattia e sul trattamento ).

Se la risposta è inadeguata ( aggravamento dei sintomi o mancato miglioramento dopo 4-6 settimane ) rivalutare la diagnosi ( incluse le diagnosi in comorbidità ) e verificare se il trattamento è stato assunto regolarmente e prescritto al massimo dosaggio. Prendere in considerazione l’aumento della dose. Se i sintomi persistono per 4-6 settimane dopo la prescrizione del dosaggio massimo, allora prendere in considerazione il passaggio ad un altro trattamento ( ad es. trattamento psicologico, classi differenti di antidepressivi ).
Passare da un antidepressivo all’altro con attenzione, cioè: sospendere il primo farmaco; lasciare uno spazio di qualche giorno se clinicamente possibile; iniziare il secondo farmaco. Se si passa dalla Fluoxetina ai triciclici l’intervallo dovrebbe essere più lungo, ad esempio una settimana.

Se la risposta è assente dopo aver provato in modo adeguato due antidepressivi o è assente dopo il ricorso a un antidepressivo ed a un terapia cognitivo-comportamentale ( CBT ) o terapia interpersonale ( IPT ): consultare uno specialista.

D) Concludere un trattamento farmacologico antidepressivo

Prendere in considerazione la sospensione di un trattamento antidepressivo quando la persona (a) non ha più o ha minimi sintomi depressivi per 9-12 mesi e (b) è stata in grado di svolgere le sue attività ordinarie per lo stesso periodo di tempo.

Concludere il contatto terapeutico come segue: discutere anticipatamente con la persona circa la fine del trattamento; per i triciclici e la maggioranza dei SSRI ( ma più rapidamente per la Fluoxetina ): ridurre gradualmente le dosi per un periodo di almeno 4 settimane; alcune persone possono richiedere periodi più lunghi.

Ricordare alla persona la possibilità di comparsa di sintomi da discontinuità/sospensione del farmaco o da riduzione del dosaggio e che questi sintomi sono di solito lievi o autolimitanti, ma possono essere occasionalmente gravi, in modo particolare se il trattamento viene sospeso bruscamente.

Dare indicazioni sui sintomi precoci di eventuale ricaduta ( ad es. alterazioni del sonno o dell’appetito per più di 3 giorni ) e su quando presentarsi ai controlli di routine.

Monitorare e gestire i sintomi da sospensione degli antidepressivi ( comuni: vertigini, formicolii, ansia, irritabilità, stanchezza, cefalea, nausea, problemi di sonno ).
Per i sintomi da sospensione modesti: rassicurare la persona e monitorare i sintomi. Se i sintomi da astinenza gravi: reintrodurre l’antidepressivo alla dose efficace e ridurre più gradualmente.

Consultare uno specialista se persistono sintomi da discontinuità / sospensione significativi.

Monitorare la ricomparsa di sintomi depressivi durante la sospensione della terapia: prescrivere lo stesso antidepressivo alla dose precedentemente efficace per almeno altri 12 mesi se i sintomi riemergono.

E) Informazioni relative agli SSRI e ai triciclici

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina ( SSRI; es. Fluoxetina )

Effetti collaterali gravi ( rari ): marcata / prolungata acatisia ( irrequietezza interiore o incapacità a stare fermi ); emorragie anomale in coloro che utilizzano regolarmente l’Aspirina ( Acido acetilsalicilico ) e altri farmaci antinfiammatori non-steroidei ( FANS ).

Effetti collaterali comuni: la maggior parte gli effetti collaterali diminuiscono dopo alcuni giorni; nessuno è permanente. Irrequietezza, nervosismo, insonnia, anoressia e altri disturbi gastrointestinali, cefalea, disfunzioni sessuali.

Avvertenze: rischio di indurre stati maniacali nelle persone con disturbo bipolare.

Tempo di risposta dopo l’inizio della posologia adeguata: 4-6 settimane.

Dosaggio della Fluoxetina negli adulti sani: iniziare il trattamento con 20 mg al giorno ( per ridurre il rischio di effetti collaterali che compromettono l’aderenza, si può iniziare con 10 mg [ es. mezza compressa ] una volta al giorno e aumentare a 20 mg se il farmaco è tollerato ). In assenza di risposta in 4-6 settimane o risposta parziale in 6 settimane, aumentare la dose di 20 mg ( dose massima 60 mg ) secondo la tollerabilità e risposta dei sintomi.

Dosaggio della Fluoxetina negli adolescenti: iniziare il trattamento con 10 mg ( es. mezza compressa ) una volta al giorno e aumentare a 20 mg dopo 1-2 settimane ( dose massima 20 mg ). In assenza di risposta in 6-12 settimane o risposta parziale in 12 settimane, consultare uno specialista.

Dosaggio della Fluoxetina nei pazienti anziani o affetti da patologia medica: iniziare il trattamento con 10 mg ( se disponibile ) una volta al giorno o 20 mg a giorni alterni per 1-2 settimane e poi aumentare a 20 mg se tollerato. In assenza di risposta in 6 - 12 settimane o risposta parziale in 12 settimane, aumentare gradualmente la dose ( dose massima 60 mg ). Aumentare la dose in modo più graduale rispetto agli adulti sani.

Antidepressivi triciclici ( es. Amitriptilina )

Effetti collaterali gravi ( rari ): aritmia cardiaca.

Effetti collaterali comuni: la maggior parte degli effetti collaterali diminuiscono dopo alcuni giorni; nessuno è permanente. Ipotensione ortostatica ( rischio di caduta ), secchezza delle fauci, stipsi, difficoltà a urinare, vertigini, visione offuscata e sedazione.

Avvertenze: rischio di indurre stati maniacali, soprattutto nelle persone con disturbo bipolare; compromissione della capacità di eseguire alcuni compiti più complicati ( per esempio guidare ). Prendere precauzioni fino a quando si è abituati al farmaco; rischio di autolesionismo ( letale in overdose ); terapia meno efficace e sedazione maggiore se somministrata a utenti consumatori regolari di alcol.

Tempo di risposta dopo l’inizio della posologia adeguata: 4-6 settimane ( il dolore e il sonno tendono a migliorare in pochi giorni ).

Dosaggio di Amitriptilina negli adulti sani: iniziare il trattamento con 50 mg prima di coricarsi; aumentare di 25-50 mg ogni 1 - 2 settimane, puntando a un dosaggio target di 100 - 150 mg da raggiungere in 4-6 settimane a seconda della risposta e della tollerabilità. In assenza di risposta in 4-6 settimane o risposta parziale in 6 settimane, aumentare gradualmente la dose ( dose massima 200 mg ) in dosi frazionate ( oppure un’unica dose di notte ).

Dosaggio di Amitriptilina negli adolescenti: non deve essere prescritta l’Amitriptilina negli adolescenti.

Dosaggio di Amitriptilina negli anziani o affetti da patologia medica: iniziare con 25 mg prima di coricarsi. Aumentare di 25 mg ogni settimana, puntando a un dosaggio target di 50-75 mg da raggiungere in 4-6 settimane. In assenza di risposta in 6-12 settimane o risposta parziale in 12 settimane, aumentare gradualmente la dose ( dose massima 100 mg ) in dosi frazionate. Monitorare l’ipotensione ortostatica. ( Xagena2017 )

Fonte: mhGAP Guida Interventi per disturbi mentali, neurologici e dovuti all’uso di sostanze in strutture sanitarie non-specializzate – Organizzazione Mondiale della Sanità, 2017

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