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Buprenorfina versus Metadone per il trattamento della dipendenza da oppioidi

La dipendenza da oppioidi è associata a notevoli oneri sanitari e sociali e il trattamento con agonisti degli oppioidi ( OAT ) è altamente efficace nel migliorare gli esiti multipli per le persone che ricevono questo trattamento.
Metadone e Buprenorfina sono farmaci comuni forniti come agonisti degli oppioidi. È stata esaminata la Buprenorfina rispetto al Metadone nel trattamento della dipendenza da oppioidi attraverso una vasta gamma di esiti primari e secondari.

È stata effettuata una revisione sistematica e una meta-analisi in accordo con le linee guida GATHER e PRISMA.
Sono stati inclusi studi randomizzati controllati e studi osservazionali su adulti di età maggiore o uguale a 18 anni con dipendenza da oppioidi confrontando il trattamento con Buprenorfina o Metadone.

Gli esiti primari erano il mantenimento del trattamento a 1, 3, 6, 12 e 24 mesi, l'aderenza al trattamento ( misurata attraverso le dosi assunte come prescritto, le visite di dosaggio seguite e le misure biologiche ) o l'uso extra-medico di oppioidi ( misurato mediante analisi delle urine e autovalutazione ).

Gli esiti secondari erano: uso di benzodiazepine, Cannabis, Cocaina, anfetamine, e alcol; ritiro; craving ( desiderio impellente di assunzione della sostanza ); attività criminale e coinvolgimento con il sistema di giustizia penale; overdose; salute mentale e fisica; sonno; dolore; funzionamento globale; suicidio e autolesionismo; ed eventi avversi.

Sono stati esaminati anche gli studi di coorte a braccio singolo e gli studi randomizzati controllati che hanno raccolto dati sulla sola ritenzione di Buprenorfina. Sono stati estratti i dati sulle caratteristiche dello studio, dei partecipanti e del trattamento.

Le stime comparative sono state raggruppate con l'uso di meta-analisi a effetti casuali. La proporzione di individui mantenuti in trattamento in più punti temporali è stata raggruppata per ciascun farmaco.

Sono stati identificati 32 studi randomizzati controllati ammissibili ( n=5.808 partecipanti ) e 69 studi osservazionali ( n=323.340 ) che hanno confrontato Buprenorfina e Metadone, oltre a 51 studi randomizzati controllati ( n=11.644 ) e 124 studi osservazionali ( n=700.035 ) che hanno riportato ritenzione del trattamento con Buprenorfina.

Complessivamente, sono stati condotti 61 studi nell'Europa occidentale, 162 in Nord America, 14 in Nord Africa e Medio Oriente, 20 in Australasia, 5 nel sud-est asiatico, 7 nell'Asia meridionale, 2 nell'Europa orientale, 3 nell'Europa centrale, 1 in Asia orientale e 1 in Asia centrale.
1.040.827 partecipanti sono stati inclusi in questi studi primari; tuttavia, il sesso è stato riportato solo per 572.111 partecipanti, di cui 377.991 erano maschi ( 66.1% ) e 194.120 femmine ( 33.9% ).
L'età media era di 37.1 anni.

A intervalli temporali superiori a 1 mese, la ritenzione è risultata migliore per il Metadone che per la Buprenorfina: ad esempio, a 6 mesi, l'effetto combinato era a favore del Metadone negli studi randomizzati controllati ( risk ratio, RR 0.76; I=74.2%; 16 studi, n=3.151 ) e negli studi osservazionali ( 0.77; I·=98.5%; 21 studi, n=155.111 ).

La ritenzione era generalmente più alta negli studi randomizzati controllati rispetto agli studi osservazionali.
Non sono emerse evidenze che suggerissero che l'aderenza al trattamento differisse con la Buprenorfina rispetto al Metadone.

C'erano alcune prove che l'uso extra-medico di oppioidi era inferiore in coloro che ricevevano Buprenorfina negli studi randomizzati controllati che hanno misurato questo risultato mediante analisi delle urine e hanno riportato la proporzione di campioni di urina positivi ( su vari intervalli di tempo; differenza media standardizzata -0.20; I=0.0%; 3 studi, n=841 ), ma non sono state riscontrate differenze utilizzando altre misure.
Alcune differenze statisticamente significative sono state riscontrate tra Buprenorfina e Metadone riguardo agli esiti secondari.

C'erano prove di una riduzione di: consumo di Cocaina, craving, ansia e disfunzione cardiaca, nonché una maggiore soddisfazione per il trattamento tra le persone che ricevevano Buprenorfina rispetto al Metadone; e l'evidenza di una riduzione dell'ospedalizzazione e del consumo di alcol nelle persone che ricevevano Metadone.

Queste differenze negli esiti secondari erano basate su un piccolo numero di studi ( massimo 5 ) e spesso non erano coerenti tra i tipi di studio o le diverse misure degli stessi costrutti ( ad esempio, l'uso di Cocaina ).

L'evidenza di studi e studi osservazionali ha indicato che la ritenzione del trattamento è migliore per il Metadone che per la Buprenorfina sublinguale.
L'evidenza comparativa su altri risultati esaminati ha mostrato poche differenze statisticamente significative, ed era generalmente basata su un piccolo numero di studi.

Questi risultati hanno evidenziato l’esigenza di interventi per migliorare la ritenzione, la considerazione dei fattori centrati sul paziente ( come la sua preferenza ) quando si seleziona tra Metadone e Buprenorfina, e l'armonizzazione della raccolta e della segnalazione dei dati per rafforzare le sintesi future. ( Xagena2023 )

Degenhardt L et al, Lancet Psychiatry 2023; 10: 386-402

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